Campus numérique de médecine d'urgence

lundi 28 août 2006, par Dr Michel NAHON, Dr Pierre MIRAT, Dr Stéphane LEGRIEL

 Introduction

L’anaphylaxie est la réponse immunitaire spécifique principalement induite par les anticorps de type E (hypersensibilité immédiate de type I de la Classification de Gell et Coombs), produisant une dégranulation des mastocytes et des basophiles. Le choc anaphylactique est la forme la plus grave de l’anaphylaxie.

 Mise en condition initiale

- déshabiller le patient
- décubitus dorsal
- repos strict,
- oxygénothérapie au masque à haute concentration, débit à adapter à la SpO2
- 2 voies veineuses,
- monitorage de la pression artérielle
- scope, SpO2

 Diagnostic

Interrogatoire du patient ou de l’entourage

- ATCD, terrain, notion d’atopie, d’allergie connue ?
- rechercher la prise ou le contact avec une substance allergisante.

Signes cliniques

Repose sur l’association de signes cliniques variables selon la gravité :

- Grade I : signes cutanéomuqueux généralisés : érythème, urticaire avec ou sans angiœdème.
- Grade II : atteinte multiviscérale modérée avec signes cutanéomuqueux hypotension et tachycardie inhabituelles, hyperréactivité bronchique (toux, difficultés ventilatoires).
- Grade III : atteinte multiviscérale sévère menaçant la vie et imposant un traitement spécifique : collapsus, tachycardie ou bradycardie, troubles du rythme cardiaque, bronchospasme. Les signes peuvent être absents ou n’apparaître qu’après la remontée tensionnelle.
- Grade IV : arrêt circulatoire et/ou respiratoire.

Grade 1Grade 2Grade 3Grade 4
Erythème, prurit, urticaire, œdème face, œdème des muqueuses Erythème, prurit, urticaire, œdème face, œdème des muqueuses Erythème, prurit, urticaire, œdème face, œdème des muqueuses
Aucun signe gastro intestinal Nausées Vomissements, diarrhées
Aucun signe respiratoire Toux, dyspnées Bronchospasme, cyanose Arrêt respiratoire
ou
Arrêt circulatoire
Aucun signe cardiovasculaire Tachycardie>30%
Chute de PAS>30%
Etat de choc

L’absence de tachycardie, de signes cutanés n’exclut pas le diagnostic d’une réaction anaphylactoïde.

 Bilan para clinique

Bilan de routine
- ECG : Tachycardie, troubles diffus de la repolarisation, infarctus

 Signes de gravité

Ils sont liés au grade

 Diagnostic différentiel

- réaction anaphylactoïde de type histamino libération non spécifique : dépendante de la vitesse d’administration et de l’aptitude du patient à libérer l’histamine.
- Crise d’asthme
- Epiglottite
- Œdème angio-neurotique aquis ou héréditaire (déficit en C1Inh)
- choc hypovolémique, septique, cardiogénique
- malaise vagal
- urticaire

 Traitement

Thérapeutique symptomatique :

adaptée au grade clinique
- Arrêt si possible de l’injection, administration ou contact avec le produit suspecté
- Contrôle rapide des voies aériennes
- Adrénaline à dose adaptée au grade clinique :

  • Grade I = pas d’adrénaline
  • Grade II = bolus de 10 à 20 µg d’adrénaline
  • Grade III = bolus de 100 à 200 µg d’adrénaline
  • Grade IV = QS prise en charge d’un arrêt circulatoire

- Remplissage vasculaire concomitant par cristalloïdes isotoniques ( 30mL/kg) puis amidons ( 30 mL/kg)
- Corticoïdes non allergisants type HSHC 200 mg

Thérapeutique spécifique

- en cas d’œdème prédominant au niveau des voies aériennes, une nébulisation d’adrénaline à 5 mg/10 ml peut être proposée.
- en cas de traitement par bêta bloquants : augmenter la posologie de l’adrénaline, si inefficacité de l’adrénaline : Glucagon 1à 2 mg IVD à renouveler toutes les 5 min.
- en cas de grossesse : éphédrine 10 mg IVD toutes les 1 à 2 min (dose totale 0,7 mg/kg) et décubitus latéral gauche ; si inefficacité de l’éphédrine donner rapidement de l’adrénaline.
- Enfant : 10 µg/kg d’une solution aqueuse d’adrénaline 1:10 000 (1mg/10ml)

 Surveillance

- Pression artérielle, fréquence cardiaque, scope, signes de choc
- Fréquence respiratoire, SpO2, voies aériennes.
- Conscience
- Régression des signes cutanés

 Critères de transport non médicalisé

Certains grades I non évolutifs, si doute, transport médicalisé.

 Critères d’admission aux urgences

Grade I et II

 Critères d’admission en réanimation

Grade III et IV

 Références

- RPC. Prévention du risque allergique peranesthésique. SFAR - 2001
- Emergency medical treatment of anaphylactic reactions. Project Team of The Resuscitation Council (UK). Resuscitation. 1999 ;41:93-9.
- Anaphylaxie : déclaration sur le traitement initial en milieu non hospitalier. Comité consultatif national de l’immunisation (CCNI) Relevé des maladies transmissibles au Canada. 1995 ;21-22:0000.
- Anaphylaxis. Atkinson TP. Et coll. Med Clin North Am. 1992 ;76:841-55.
- Anaphylaxis. Bochner BS. Et coll. N Engl J Med. 1991 ;324:1785-90.
- Anaphylaxis. Sheffer AL. J Allergy Clin Immunol. 1988 ;81:1048-50.
- Anaphylaxis. Sheffer AL. J Allergy Clin Immunol. 1985 ;75 :227-33.
- Epinephrine for treatment of anaphylactic shock. Barach EM. Et coll. JAMA. 1984 ;251:2118-22.

Pour en savoir plus...

Tout le site : Specialites / Allergie - anaphylaxie

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