Campus numérique de médecine d'urgence

Mauve Basset IDE (EIG Cochin), Bahiri Mohamed AS, Marie Domingos IDE et Dr Jean-Christophe Allo (SAU Cochin)

lundi 23 avril 2012, par SAU Cochin - Hôtel Dieu

 Avertissement au public

Nous rappelons à nos lecteurs que le site Urgences Online, campus de médecine d’urgence s’adresse aux étudiants, médecins et professionnels de santé.

Les illustrations présentées ci-après peuvent heurter le grand public

 1/ Physiopathologie et classification

- Mécanisme : L’escarre est une lésion cutanée d’origine ischémique il y a une compression des tissus mous entre un plan dur et les saillies osseuses.

- L’escarre est une complication

Classification NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory) modifiée :
- Stade 0, rougeur non persistante à l’appui (hyperhémie réactionnelle)

  • Traitement : Lever l’appui +/- film de polyuréthane

    - Stade 1  : érythème persistant
  • Traitement : lever l’appui + hydrocolloïde plaque fine

    - Stade 2 : ulcération superficielle (épiderme + derme) se présentant comme une dermabrasion, une phlyctène (= ampoule)
  • Traitement : lever l’appui + hydrocolloïde plaque épaisse (si peau péri lésionnelle en bon état) ou hydrocellulaire (si peau péri lésionnelle fragile)

    - Stade 3  : cratère profond (atteinte des tissus sous cutanés = tissu graisseux)
  • Traitement :
    • Si nécrose ou fibrine (humide) : détersion mécanique au bistouri puis méchage alginate (si saignement) ou hydrofibre
    • Si nécrose ou fibrine sèche : application d’hydrogel sous un film de polyuréthane pendant 24h avant détersion mécanique

      -  Stade 4 : destruction étendue aux muscles, tendons, capsules articulaires, os
  • Traitement :
    • Si nécrose ou fibrine (humide) : détersion mécanique au bistouri puis méchage alginate (si saignement) ou hydrofibre
    • Si nécrose ou fibrine sèche : application d’hydrogel sous un film de polyuréthane pendant 24h avant détersion mécanique
Cas particuliers :

- Nécrose membres inférieurs = s’assurer que le patient n’ait pas d’insuffisance artérielle avant de déterger (sinon détersion sans fin à prévoir avec au final un contact osseux) = pouls pédieux et écho-doppler des membres inférieurs.

- Plaie infectée : nécessite une antibiothérapie par voie générale et une détersion mécanique immédiate (même si troubles artériopathiques), ne pas mettre de pansement occlusif. Si doute sur fistules au niveau du sacrum : scanner pelvien nécessaire.

- Soins palliatifs : pas de soin douloureux, pas de détersion, momifier (tulle gras + compresses sèches le moins souvent possible), gestion des odeurs (charbon).

 2/ Facteurs de risque :

- Intrinsèques (= cliniques)

  • L’immobilité (troubles moteurs, sensitifs, conscience)
  • La dénutrition et la déshydratation
  • La macération (incontinence, transpiration)
  • Âge supérieur à 70 ans
  • Maladie intercurrente (aigue ou phase terminale de maladie chronique)
  • Défaillance des grandes fonctions vitales
  • La mauvaise vascularisation
  • ATCD d’escarre

- Extrinsèques (= mécaniques)

  • La pression
  • Le cisaillement

  • Les frottements

 3/ Localisations les plus courantes :

 4/ A l’arrivée aux urgences

Deux points importants :
- Evaluer facteurs de risque
- Prendre en compte la douleur

- Pour évaluer les facteurs de risque, un outil sur l’Hôpital :

L’échelle de BRADEN (échelle d’évaluation du risque d’escarre validée)

- Prendre en compte la douleur

  • Il faut d’abord l’évaluer, en utilisant les différentes échelles à notre disposition :
    • numérique (EN)
    • verbale (EVS)
    • comportementale (algoplus)
    • visuelle analogique (EVA)

- Utiliser les antalgiques adaptés (cf CODU prise en charge de la douleur au SAU)
- Patient algique à son arrivée : titration morphine sans oublier relais per os ensuite
- Avant soin ou mobilisation potentiellement douloureux : prémédication (morphine per os (1h avant) ou sous-cutanée (30 minutes avant)
- Penser au MEOPA pour la réfection du pansement (cf CODU utilisation du MEOPA)

 5/ Prévention

- Prévention des escarres

  • Mobilisation et soulagement des points d’appui
  • Pansement adapté
  • Etat nutritionnel (évaluation + renutrition)

- La mobilisation est importante pour éviter la formation ou l’aggravation d’une escarre

  • Lever précoce
  • Mobilisations régulières, l’idéal serait de mobiliser les patients toutes les 2h, aux urgences (compte tenu de la charge de travail 2 fois par équipe serait réalisable)
  • Soulager les talons avec un oreiller sous les mollets si rougeur aux talons

Ne pas utiliser de poche de perfusion, de draps pliés ou de gants remplis d’eau qui en créant des surpressions augmentent le risque d’escarre

- La prévention des escarres est essentielle, sachant qu’une escarre peut se former en quelques heures :

  • Effleurement au sanyréne®, pas de massage
  • Stimuler l’hydratation et la nutrition
  • Eviter les points d’appui sur du matériel (sonde urinaire, lunettes à oxygène…)
  • Tendre les draps sous le patient pour éviter les plis sous la peau
  • Prévoir un pli d’aisance au niveau des pieds
  • Ne pas trop serrer et bien positionner les protections

 6/ Traitement

- Principes de la cicatrisation dirigée :

  • Respect de l’écosystème bactérien
    • Nettoyage eau et savon
    • Sécher sans frotter
    • Ne pas utiliser d’antiseptique (sélection de germes résistants) sauf si contact avec du matériel ou plaie clairement infectée

- Maintien en milieu humide :

  • Gestion des exsudats pour éviter macération sans sécher la plaie

- Prendre en compte la peau péri lésionnelle

- Mettre le moins de « couches » de pansement possible (au maximum 2 : pansement primaire, pansement secondaire, voire bande si besoin)

- Pour tout patient présentant une ou plusieurs escarres, doser albumine et pré albumine

- Traiter pathologies associées

- Classes de pansement et utilisation :

 6/ Prévoir la sortie

- En hospitalisation ou aux urgences, Mauve BASSET (IDE, Equipe d’Intervention Gériatrique) : 06.31.24.76.86

- Adapter le protocole de soins à l’environnement du patient si domicile (coût du matériel, temps IDE prescrit et effectif, capacité du patient ou de l’entourage à refaire le pansement si besoin…)

- Prévoir consultation plaie à distance si besoin

  • Consultation plaie à Cochin, Samuel DESPAS IDE stomathérapeute : poste 13 258.
  • Consultation plaie à Broca (gériatrique) : Dr Haulon ou Dr Gautier 01.44.08.36.36
  • Consultation plaie à Rothschild (gériatrique) : Dr Meaume 01.40.19.33.06
  • Consultation plaie à Institut Curie (cancérologie) : Isabelle Fromantin 01.44.32.40.00

 7/ Bibliographie

- Agence d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES), Prévention et traitement de l’escarre de l’adulte et du sujet âgé, Conférence de Consensus, 2001., HAS
- National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) et RCN, Pressure ulcers : clinical guideline, 2005.
- Registered Nurses’ Association of Ontario, Évaluation et traitement des lésions de pression de stades 1 à 4, 2002 (réactualisé en 2005).

Pour en savoir plus...

Hospitalier : Specialites / Dermatologie
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