Campus numérique de médecine d'urgence

lundi 17 juin 2013, par SAU Cochin - Hôtel Dieu

Auteurs :

- Dr Stéphanie ANDRE
- Dr Jean-Christophe ALLO

 1) Messages importants :

- Diagnostic souvent difficile : tableaux variés et trompeurs

- Importance devant toute suspicion clinique d’EP de l’analyse fine du terrain (interrogatoire policier a la recherche de tous les facteurs favorisants) et de l’histoire de la maladie

- Savoir établir une probabilité clinique (forte, intermédiaire ou faible) pré-test d’embolie pulmonaire, seule garantie de l’utilisation pertinente de l’algorithme décisionnel. Intérêt de l’utilisation des scores de probabilité clinique (lien)

- Il faut reconnaître les signes de cœur pulmonaire aiguë (tachycardie, reflux hépatojugulaire, turgescence jugulaire, marbrures, notion de syncope et de lipothymie, troubles de la repolarisation dans tous le précordium à l’ECG) avant l’état de choc manifeste

- Si les signes de gravité surviennent généralement lorsque plus de 50% du lit vasculaire est amputé, une petite embolie pulmonaire peut décompenser un état cardiorespiratoire précaire

- Les études récentes ont montré que la sensibilité des dernières générations de TDM multibarettes permettent en cas de normalité d’exclure le diagnostique d’EP indépendamment de la réalisation d’un échodoppler veineux des MI (cf algorithme)

- Le cas de la femme enceinte fait l’objet d’un chapitre spécifique

 2) Appel téléphonique ou courrier électronique :

- Réponse par le Sénior
- Conseils appel du 15 (SAMU) pour prise en charge médicalisée en cas de signe de gravité ou de forte probabilité clinique
- Consultations rapides aux urgences dans les autres cas

Exemple de score de probabilité clinique :

Score de Le Gall (score de Genève révisé)
VariablesPoints
Facteurs de risque :
- Age > 65 ans 1
- ATCD TVP ou EP 3
- Intervention chirurgicale ou fracture <1 mois 2
- Cancer actif ou remission <1 an 2
Symptômes :
- Douleur thoracique unilatérale 3
- Hémoptysie 2
Signes cliniques :
- Fréquence cardiaque : 75 – 94/mn 3
- Fréquence cardiaque : > ou = 95/mn 5
- œdème et douleur d’un mollet 4
Probabilité clinique :
- Faible 0-3
- Intermédiaire 4-10
- Forte > ou = 11

 3) Tri IAO

- Niveau 1 : Signes de mauvaise tolérance (dyspnée, hypotension, syncope, turgescence jugulaires)
- Niveau 2 avec installation au déchoc : suspicion d’EP (lettre MT, ATCD, douleur thoracique, signe de phlébite)
- Niveau 2 avec installation en Box : autres cas

 4) Dans le box de déchocage

Rôles des IDERôles de l’interne/sénior
Patient déshabillé
- Pose d’une voie veineuse périphérique (Sérum physiologique 500 cc)
- Oxygénothérapie pour sat>95%
- Repos strict au lit
Appel du réanimateur d’emblée si notion de syncope, signes de choc, détresse respiratoire qui associés a la suspicion d’EP font évoquer une EP grave mortelle

Signes cliniques :
- signes d’insuffisance ventriculaire droite
- recherche de signes de TVP
- Douleur thoracique de type pleural
- Dyspnée
- Hémoptysie
- Angoisse
- Fièvre, frissons
- Lipothymie, syncope

Recherche systématique d’un facteur favorisant tel que :
- immobilisation prolongée (dont chirurgie < 3 mois, traumatisme, voyage assis prolongé)
- ATCD personnels ou familiaux thromboemboliques veineux
- Anomalies connues de la coagulation (notion de fausses couches spontanées à répétition
- Varices
- contraception orale (tabac++), traitement hormonal substitutif, grossesse
- Cancer
- Sd néphrotique, Behcet, Lupus
- Obésité

Etablir score de probabilité clinique (cf score)
- Décider de la démarche diagnostique (cf algorithme)
ECG Recherche d’une tachycardie, onde P pulmonaire, déviation axiale droite, aspect S1Q3, BBD complet ou incomplet, ACFA (non spécifiques)
Faxer l’ECG au 13141 pour discussion avec le cardiologue
Prélèvements sanguins (cf algorithme) :
- NFS
- TP, TCA, INR (si patient sous AVK)
- ionogramme sanguin , créatininémie, urémie, glycémie, CRP
Demande bilan biologique (cf algorithme)
Recherche d’un trouble de l’hémostase, d’une insuffisance rénale
Ddimères technique ELISA (valeur seuil 500 ng/ml) Augmentés dans de nombreuses circonstances (faible spécificité) la sensibilité est d’autant meilleure que la probabilité clinique est faible (cf algorithme).
- Les Ddimères ne doivent pas être dosés si ils ont une forte chance d’être positifs indépendamment d’une EP et si la probabilité prétest est forte.
GDS A réaliser en cas de signe de gravité et de pathologie cardiopulmonaire préexistante :
Recherche d’un effet shunt (PaO2 + Pa CO2< 120 mmHg), d’une acidose (état de choc)
Rx Pulmonaire au déchoc le plus souvent Recherche en particulier d’une surélévation d’une coupole, d’une atélectasie, d’un épanchement pleural, d’un infarctus pulmonaire (opacité triangulaire a base pleurale, asymétrie de transparence des 2 poumons. Recherche d’un diagnostic différentiel
Traitement :
- A réaliser sous surveillance scope en continu

- HBPM à dose curative :

  • Innohep® : seringues de 10000 UIaXa/0,5ml, 14000 UIaXa/0,7ml ou 18000 UIaXa/0,9ml en SC
  • Lovenox® : seringues de 6000 UIaXa/0,6ml, 8000 UIaXa/0,8ml, 10000 UIaXa/1ml
  • Arixtra® : seringues de 5mg/0,4ml, 7,5mg/0,6ml, 10mg/0,8ml : injection de 7,5mg/24h en SC
  • Héparine sodique standard : Ampoules de 5000 UI/ml ou flacon de 25000 UI/5ml : bolus IVD puis relais IVSE, non dilué
Traitement anticoagulant :
Ce ttt sera débuté en l’absence de CI (cf annexe) avant la confirmation du diagnostique en cas de suspicion forte et après confirmation dans les autres cas :
- HBPM à dose curative : CI : insuffisance rénale, obésité, femme enceinte
- Tinzaparine (Innohep®) : 175 UI anti-Xa/kg/24h en SC (soit poids-10 x 100 ml/j)
- Enoxaparine (Lovenox®) : 100 UI/kg toutes les 12h
- Fondaparinux (Arixtra®) : 7,5mg/24h en SC (pour patients de 50-100kg) (cf annexe)
- Héparine sodique standard : préférée si EP grave, Cl Créat<30 ml/mn, risque hémorragique impt : Bolus de 100 UI/kg, puis relais IVSE 400-500 UI/kg/24h, à adapter secondairement au TCA (contrôle à H4)
- en cas d’ATCD de thrombopénie à l’héparine discuter ttt par Fondaparinux (Arixtra®)

Thrombolyse : si signes de gravité (état de choc), à discuter avec le réanimateur et à réaliser en milieu réanimatoire

 5) Réalisation examens complémentaires à visée diagnostique selon Algorithme décisionnel

- Ddimères :

  • Indications : probabilité clinique faible ou intermédiaire
  • Non indication : probabilité clinique forte, traitement anticoagulant (abaissement du seuil), chirurgie récente, hospitalisation >48h

- Choix examen à visée diagnostique :

  • Angioscanner thoracique  :
    • Indications : probabilité clinique forte, pas de signes de thrombose veineuse des MI, Ddimères > 500
    • Contre-indications : allergie à l’iode, insuffisance rénale, insuffisance cardiaque décompensée
  • Echodoppler veineux des MI  :
    • Indications : signes cliniques de thrombose veineuse des MI, grossesse, allergie à l’iode, insuffisance rénale
      Si positif en présence de signe clinique d’EP , il n’est pas nécessaire de réaliser d’autres examens. Si négatif il est nécessaire de poursuivre la démarche diagnostique (angioTDM ou scintigraphie pulmonaire)
  • Scintigraphie de ventilation/perfusion  :
    • Indications : contre-indications à l’angioscanner et absence de signes de thrombose veineuse des MI
      Examen réalisable à l’Hôtel Dieu ou HEGP ou sur Cochin (scintigraphie de perfusion seule)

 6) Embolie pulmonaire et grossesse

- L’embolie pulmonaire est la première cause de décès maternel dans les pays développés

  • la grossesse est associée à un état d’hypercoagulabilité, majorée principalement par les thrombophilies familiales et la période du post partum, surtout lors d’un accouchement par céarienne
  • le risque de MVTE est 5 fois plus important chez la femme enceinte que chez la femme du même âge et son incidence estimée à 1 cas pour 1000 grossesse

- Diagnostique

  • la suspicion clinique d’EP est difficile pendant la grossesse car beaucoup de symptomes rencontrés dans l’EP (OMI, tachycardie et polypnée) peuvent être physiologiques pendant la grossesse
  • on peut utiliser les scores de probabilités cliniques habituels même si aucun n’a été validé chez les femmes enceintes
  • même si les d-dimères augmentent physiologiquement durant la grossesse (la proportion de femme enceinte avec un taux <500 est de 40% avant la 30e SA et seulement 25% avant la 42e) les performances diagnostiques des d-dimeres ne sont pas altérées par la grossesse
  • si les d-dimeres sont positifs il est établi que l’angioscanner pulmonaire est l’outil diagnostique le plus efficace et sans danger pour la mère comme pour l’enfant s’il n’y a pas de thrombose veineuse proximale mise en évidence sur l’échodoppler des MI (qui est à réaliser en 1re intention)
    • la scintigraphie pulmonaire n’est pas moins irradiante pour le foetus quelque soit le terme
    • l’irradiation liée au TDM multibarettes varie en tre 13 et 300µGy bien inférieure au seuil de 50000 µGy en deca duquel le risque de malformation foetale est nul. Il y a peu ou pas de risque d’hypothyroïdie foetale qui est dépistée de manière systématique au moment de la naissance

- Le traitement repose sur les HBPM et sur les HNF et doit être maintenu jusqu’à 6 semaines après l’accouchement, pour une durée totale de 6 mois

  • les HBPM en 2 prises/j sont recommandées du fait d’une demi vie diminuée du fait d’une excression rénale accrue mais pour des raisons pratiques bcp preferent une monoinjection quotidienne
  • la warfarine est contre indiquée durant toute la grossesse. Elle traverse le placenta et est à l’origine d’embryopathies a type de microcéphalie, retard mental, atrophie optique, hypoplasie nasale, avortement, segments proximauxdes membres courts et phallanges courtes, ... et son utilisation au cours du 3e trimestre comporte un risque hémorragique ...
  • la warfarine ne passe pas dans le lait maternel et est donc utilisé durant le post partum
  • en cas d’EP survenant au cours du dernier mois de grossesse, il est suggéré de mettre en place un filtre cave optionnel, et des que le travail commence, l’héparine doit être arrêtée

 7) Orientation

- Passage en USR de tous les patients pris initialement en salle de déchocage en attendant récupération du bilan et hospitalisation dans le service concerné

- Admission en réanimation :
- Toute EP associée à une détresse vitale
- Admission en USIC : Toute EP avec signes de sévérité
- Admission en salle (cardiologie, pneumologie, médecine) : autres cas
- Sortie : Jamais

- Prévoir ultérieurement un bilan de thrombophilie

 8) Annexes

CI au traitement anticoagulant :

CI absolues CI relatives
- Hémorragie active, hémorragie intracérébrale
- AVC hémorragique datant de moins de 2 semaines
- Intervention neurochirurgicale, oculaire ou médullaire datant de moins de 3 semaines
- TC grave
- Thrombopénie (<50 000 plaquettes/mm3)
- Thrombopénie induite par l’héparine
- Anomalies sévères de l’hémostase
- Intervention chirurgicale récente
- Tumeur cérébrale
- Hémorragie digestive datant de moins de 15 j
- HTA sévère
- Hématurie macroscopique
- Ulcère gastroduodénal en évolution
- Endocardite aiguë infectieuse
- AVC ischémique < 72h
- Association avec Aspirine, AINS, dextrans

Attention vient s’ajouter pour les HBPM :

- CI absolues : insuffisance rénale avec clairance créat < 30ml/mn (formule de Cockcroft)
- CI relatives : insuffisance rénale avec clairance créat ? 50ml/mn

A noter que pour le Fondaparinux (Arixtra®) :
- Possibilité de prescription si ATCD de thrombopénie à l’héparine
- Pas de necessité de surveillance des plaquettes

Prescription Fondaparinux (Arixtra®) :

- Existe en seringues de 2,5mg/0,5ml, de 5mg/0,4ml, de 7,5mg/0,6ml et de 10mg/0,8ml
- Comme les autres HBPM, contre-indiquée chez l’insuffisant rénal. Par contre possibilité de prescription si ATCD de thrombopénie à l’héparine.
- Traitement préventif TVP : 2,5mg/24h en SC
- Traitement curatif TVP et/ou EP : En fonction du poids :

  • < 50kg : 5mg/24h en SC
  • 50-100kg : 7,5mg/24h en SC
  • > 100kg : 10mg/24h en SC

Pronostic :

- Pour info un score de Fine pour l’embolie pulmonaire a été proposé. Il pourrait servir dans l’avenir dans l’estimation du risque d’un ttt ambulatoire de l’EP :
- Evaluation de la mortalité en fonction d’un score clinique : score de Fine

Score de Fine (score pronostique)

VariablesPoints
Caractéristiques démographiques :
- Age (années) Age (en années)
- Sexe masculin + 10
Comorbidités :
- Cancer + 30
- Insuffisance cardiaque + 10
- Insuffisance respiratoire chronique + 10
Signes cliniques :
- Fc > 110/mn + 20
- PAS < 100mmHg + 30
- FR > ou = 30/mn + 20
- T°C < 36°C + 20
- Troubles des fonctions supérieures + 60
- sat < 90%AA + 20
Facteurs de risque de mortalité :
- Classe I : risque très bas > ou = 65 (mortalité= 0-1,6%)
- Classe II : risque bas 66-85 (mortalité= 1,7-3,5%)
- Classe III : risque intermédiaire 86-105 (mortalité= 3,2-7,1%)
- Classe IV : risque élevé 106-125 (mortalité= 4-11,4%)
- Classe V : risque très élevé > 125 (mortalité= 10-24,5%)

 9) Bibliographie

- Le Gal G, Righini M, Roy PM, Sanchez O, Aujesky D, Bounameaux H, Perrier A. Prediction of pulmonary embolism in emergency department : the revised Geneva score. Ann Intern Med. 2006 ;144:165-171.
- The Christopher study group. Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability D-dimer testing and computed tomography. JAMA 2006
- The Christopher study group. Accuracy of clinical decision rule, D-dimer and spiral computed tomography in patients with malignancy, previous venous thromboembolism, COPD or heart failure and in older patients. J Thromb Haemost. 2006 May ;4(5):1042-6.
- Roy PM, Colombet I, Durieux P, Chatellier G, Sors H, Meyer G. Systematic review and meta-analysis of strategies for the diagnosis of suspected pulmonary embolism. BMJ. 2005 July.
- Perrier A, Roy PM, Sanchez O, Le Gal G, Meyer G, Gourdier AL, Furber A, Revel MP, Howarth N, Davido A, Bounameaux H. Multidetector-row computed tomography in suspected pulmonary embolism. N Engl J Med. 2005 Apr 28 ;352(17):1760-8
- Aujesky D, Obrosky S, Stone RA, Auble TE, Perrier A, Cornuz J, Roy PM, Fine MJ.
Derivation and validation of prognostic model of pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med. 2005 July ;172:1041-1046.
- Buller HR, Agnelli G, Hull RD, Hyers TM, Prins MH, Raskob GE. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease : the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy.Chest. 2004 Sep ;126(3 Suppl):401S-428S. Review. Erratum in : Chest. 2005 Jan ;127(1):416.
- Wan S, Ouinlan DJ, Agnelli G, Eikelboom JW. Thrombolysis compared with heparin for the initial treatment of pulmonary embolism : a meta-analysis of the randomized controlled trials. Circulation. 2004 Aug 10 ;110(6):744-9. Epub 2004 Jul 19
- Embolie pulmonaire et grossesse. M Gosset-Woimant, O Sanchez, A Roux et G Meyer. La lettre du pneumologue N°2, p46-50.
- Perrier A, Roy PM, Aujesky D, Chagnon I, Howarth N, Gourdier AL, Leftheriotis G, Barghouth G, Cornuz J, Hayoz D, Bounameaux H. Diagnosing pulmonary embolism in outpatients with clinical assessment, D-dimer measurement, venous ultrasound, and helical computed tomography : a multicenter management study. Am J Med. 2004 Mar 1 ;116(5):291-9.
- Fedullo PF, Tapson VF. Clinical practice. The evaluation of suspected pulmonary embolism. N Engl J Med. 2003 Sep 25 ;349(13):1247-56.
- Musset et al. Diagnostic strategy for patients with suspected pulmonary embolism : a prospective multicentre outcome study. Lancet. 2002 Dec ;360:1914-20.
- Righini M, Goehring C, Bounameaux H, Perrier A. Effects of age on the performance of common diagnostic tests for pulmonary embolism. Am J Med. 2000 ;109 ;357-361.

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