Campus numérique de médecine d'urgence

mercredi 28 février 2007, par Dr Annie HAEGEL, Dr Michel NAHON

 Introduction

Dès sa naissance, l’enfant est susceptible de ressentir la douleur. La douleur peut avoir des conséquences néfastes sur l’enfant tandis qu’il n’y a pas d’arguments permettant de penser que la douleur puisse lui être profitable…

 Tri

Le tri est dicté par les circonstances de survenue, le caractère aigu ou chronique, la localisation et l’intensité de la douleur et par l’analyse du comportement, des attitudes.

- Douleur très intense EVA > 7 -> Niveau 1
- Douleur intense 5 < EVA < 7 -> Niveau 2
- Douleur modérée 3 < EVA < 5 -> Niveau 3
- Douleur légère EVA < 3 -> Niveau 4

 Evaluation de la douleur

Observer l’enfant et l’écouter.
L’objectif est de diagnostiquer et traiter la cause qui engendre la douleur.

Autoévaluation

- dès 6 ans, EVA. traitement si EVA > ou = 3/10

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- dès 4 ans, associer EVA et FPSR traitement si FPSR > ou = 4

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Hétéroévaluation

- de 1 à 18 mois NFCS traitement si NFCS > ou = 1/4

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- dès 1 mois jusqu’à 3 ans AMIEL-TISON traitement si score > ou = 5/20

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- dès 2 mois OPS traitement si score > ou = 3/10

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 Traitement

Intérêt des mesures simples non pharmacologiques +++

- immobilisation des fractures, réchauffement, présence des parents, psychologie...
- l’objectif immédiat du traitement est de ramener, si possible, l’intensité de la douleur en dessous du seuil de 3/10 sur EVA et/ou de permettre un retour aux activités de base de l’enfant : bouger, jouer, dormir, parler, manger.

Douleur modérée 3 < EVA < 5, 4 < FPS-R < 6

Palier I OMS : Antalgiques non morphiniques

Paracétamol

- Doliprane®, Dafalgan ®, Efferalgan : 15 mg/kg par prise,
- Prodafalgan ® : 25 à 5O mg/kg IV lent.

Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

- Acide niflunimique Nifluril ® : 4O mg/kg/jour, voie orale ou rectale.

éventuellement et en l’absence de contre-indications :
- Aspirine® : 12 mg/kg par prise PO,
- Aspégic® IV .

Douleur intense 5 < EVA < 7, 6 < FPS-R < 8

Palier II OMS : Antalgiques centraux faibles

- Codéine 2 mg/kg/jour (après l’âge de 3 ans)
- Nalbuphine chlorydrate (Nubain®) O,2 mg/kg en IV, IM et S/C (AMM à partir de 18 mois).

Intérêt des associations potentialisatrices :

- Midazolam ® 0,05 mg/kg (titration IV ou Intra rectal) : effet myorelaxant et anxiolytique
- Laroxyl 1mg/kg/jour : composante émotionnelle de la douleur
- Anti-inflammatoires non stéroïdiens.

Douleur très intense EVA > 7, FPS-R > 8

Palier III OMS : Antalgiques centraux puissants

agonistes morphiniques purs

- Sulfate de Morphine O,1 à O,2 mg/kg IM, IV, S/C dès l’âge de 6 mois.
- Moscontin ® (enfant de plus de 2O à 25 kg), comprimés à ne pas écraser à 1O, 3O, 6O, 1OO mg.
- Fentanyl ® 1 à 2 mcg/kg en ventilation spontanée, 5 à 1O mcg/kg chez l’enfant intubé.

 Références

- recommandations ANAES mars 2000
- Evaluation of analgesics in children. Round table no. 5. XV Therapie. 2000 ; 55 : 561-7.
- Analgesia and analgesic drugs in paediatrics. Br J Hosp Med. 1996 ; 55 : 586-90.
- Pain management in children. Br Med Bull. 1991 ; 47 : 676-89. Review.

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