Campus numérique de médecine d'urgence

Dr Sandra Abergel, dr Jean-Christophe Allo (SAU Cochin)

jeudi 21 février 2013, par SAU Cochin - Hôtel Dieu

 1) Messages importants

- Définition récente : « un AIT est un épisode bref de dysfonction neurologique du à une ischémie focale cérébrale ou rétinienne sans preuve d’infarctus aigu ». Le déficit neurologique est d’installation rapide (habituellement en moins de 2 minutes)

  • limite de cette définition : elle dépend de la méthode de diagnostic d’infarctus aigu mise en œuvre (sensibilité/spécificité, disponibilité) et en pratique de la réalisation d’une IRM

- Une fois le diagnostic d’AIT porté il est recommandé de considérer l’AIT comme une
urgence diagnostique et thérapeutique car le risque de survenue d’un AVC ischémique après un AIT est élevé en particulier au décours immédiat de l’épisode

  • une prise en charge immédiate en UNV est recommandée pour confirmer le diagnostic, préciser l’étiologie et instaurer le ttt afin d’éviter la constitution d’un infarctus

- Pour les AVC constitués Codu Prise en charge des AVC au SAU

 2) Diagnostic

- AIT probables : installation rapide, habituellement en moins de 2 minutes, de l’un ou de plusieurs des symptômes suivants :

  • symptômes évocateurs d’un AIT carotidien
    • cécité monoculaire
    • troubles du langage (aphasie)
    • troubles moteurs et/ou sensitifs unilatéraux touchant la face et/ou les membres
  • symptômes évocateurs d’un AIT vertébro-basilaire
    • troubles moteurs et/ou sensitifs bilatéraux ou à bascule, touchant la face et/ou les membres
    • perte de la vision dans un hémichamp visuel homonyme (HLH) ou dans les 2 hémichamps visuels
  • symptômes peu spécifiques
    • vertiges
    • diplopie
    • dysarthrie isolée
    • perte d’équilibre
    • dysphagie
    • troubles sensitifs face, partie d’un membre
    • amnésie
    • drops attacks

- Symptômes non évocateurs

  • perte de conscience
  • sensations vertigineuses, étourdissement
  • faiblesse généralisée
  • confusion
  • perte de vision + troubles de la vigilance
  • incontinence urinaire ou fécale

- Diagnostic différentiel

  • neuro
    • migraine avec aura +
    • épilepsie +
    • ictus amnésique
    • tumeur, HSD, MAV …
  • cardio
    • syncope, lipothymie
  • ORL
    • vertige positionnel bénin…
  • OPH
    • glaucome
    • oedème papillaire ...
  • Autres
    • hypoglycémie
    • hystérie ...

 3) Prise en charge diagnostique d’un AIT

- Prise en charge au SAU

  • interrogatoire précis
  • ATCD, facteurs de risque
  • orientation étiologique
  • examen clinique : signes persistants ou non, signes associés, PA
  • glycémie
  • ECG
  • un scanner normal ne suffit pas à autoriser la sortie !
  • appel UNV pour avis quand à une hospitalisation ou une éventuelle possibilité de prise en charge ambulatoire

- Evaluation du risque d’AVC à l’aide du score ABCD 2

  • prédit le risque d’AVC dans les 48h qui suivent un AIT. (Mais également à 7, 30 et 90 jours)
  • ce risque est de :
    • 0 % pour un score 0 ou1
    • 1,3% pour un score 2 ou 3
    • 4,1% pour un score 4 ou 5
    • 8,1% pour un score 6 ou 7

- Le score ABCD2 permet de classer les patients en groupes à risque

  • faible (scores 0 à 3)
  • intermédiaire (scores 4 et 5)
  • élevé (scores 6 et 7)
  • l’American Heart Association préconise d’hospitaliser tout AIT vu dans les 72 heures s’il présente un score ABCD2 ≥ 3
  • le National Institute for Clinical Excellence (NICE) britannique recommande une hospitalisation pour tout patient présentant un score ABCD2 ≥ 4, les autres patients devant bénéficier du bilan étiologique de l’AIT dans la semaine
  • toute décision de non hospitalisation basée sur le score ABCD2 ne doit avoir été prise qu’en complément d’une évaluation paraclinique minimale incluant un ECG et une exploration des troncs supra-aortiques par écho-Doppler, angio-scanner ou angio- IRM
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 4) Prise en charge thérapeutique

- Débuter au plus vite un traitement par aspirine (160-300 mg/j), en l’absence de contre-indication et dans l’attente des résultats du bilan étiologique. Cette recommandation prend en compte :

  • le risque de survenue parfois précoce d’un AVC après un AIT (2,5-5 % à 48 heures)
  • l’action rapide de l’aspirine
  • son efficacité en prévention secondaire après un AIT (grade A)
  • son efficacité dans la prévention des récidives à la phase aiguë de l’AVC ischémique (grade A).

- Le reste de la prise en charge thérapeutique repose sur les éléments capables de prévenir l’infarctus cérébral :

  • antiplaquettaires
  • anticoagulants
  • chirurgie carotide
  • autres traitements

- Toute prise en charge se fait en collaboration avec un des centres référents de neurovasculaire (St Anne pour SAU Cochin Hotel Dieu)

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 4) Références

- “Livret de l’interne de Cochin” realisé par l’équipe d’UNV de St Anne

- Definition and evaluation of transient ischemic attack : a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council ; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia ; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention ; Council on Cardiovascular Nursing ; and the Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease. The American Academy of Neurology affirms the value of this statement as an educational tool for neurologists. Easton JD, Saver JL, et al ; Stroke 2009

- Does ABCD2 score below 4 allow more time to evaluate patients with a transient ischemic attack ? Amarenco P, Labreuche J et al ; Stroke. 2009

- Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack. Johnston SC, Rothwell PM et al ; Lancet 2007

Portfolio

Pour en savoir plus...

Hospitalier : Specialites / Neurologie - HIC
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