Campus numérique de médecine d'urgence

samedi 15 août 2009, par SAU Hôtel Dieu

Auteurs :
- Dr Guillaume DER SAHAKIAN
- Dr Delphine CANTIN
- Dr Michel NAHON

 1) Tri

- Niveau 1

 2) Diagnostic

Facteurs de risque de gravité

- Hospitalisation < 1 an pour asthme, Réanimation pour AAG,

- ATCD de bronchospasme suraigu 

- Aggravation progressive > 24h 

- Augmentation de la consommation de Béta 2 ou de corticoïdes 

- Sevrage récent en corticoïdes
- Mauvaise observance du ttt,
- Consultations ou hospitalisations répétées malgré corticothérapie orale,
- Traitement de l’asthme par 3 médicaments ou plus,
- Contexte psycho-social difficile

Signes de gravité

- Impossibilité de parler - Agitation - troubles de la vigilance -Cyanose- Orthopnée - Sueurs profuses - Silence auscultatoire - Contractions SCM - Pauses respiratoires - Collapsus
- FR > 30, FC > 110, signes droits aigus (jugulaires), spO2 < 92%, I/E <1/4
- Acidose respiratoire, PaCO2 > 40, PaO2 < 60mm Hg
- DEP < 150 l/min (< 30% VTB) = Asthme Aigu Grave
- DEP 30 à 50 % VTB = Asthme sévère
- DEP > 50% = Asthme simple

 3) Bilan paraclinique

- GDS si sat < 92%
- Radio thorax (F+P) si crise sévère ou Signes d’infection
- A discuter si signes de gravité ou d’infection ou hospitalisation prévisible :

  • NFS, ionogramme, urée, créat, CRP
  • ECG
  • hémocultures si fièvre ou hypothermie, ECBC ++
  • Antigène légionnelle, Antigène soluble pneumocoque

 4) Traitement

- Oxygénothérapie

  • par masque à haute concentration 12 l/min en attendant la nébulisation
  • par sonde nasale (12 l/min) en complément de la nébulisation en cas d’hypoxémie réfractaire

- Broncho-dilatateur

  • aérosol BRICANYL 5 mg/5ml (sous 6 à 8 l/min d’O2) à renouveler toutes les 15 à 20 min en l’absence d’amélioration
  • intérêt de la voie IV en cas de gravité extrême (0,25 à 0,5 mg IV lent) et relai éventuel PSE (1 à 2 mg/h et max 5mg/h)

- Anticholinergiques réservés à l’AAG ou sévère (DEP < 50% VTB)

  • aérosol ATROVENT 0.5 mg/5ml (associé au Bricanyl) à renouveler toutes les 15 à 20 min en l’absence d’amélioration. Ne pas renouveler la nébulisation plus de trois fois.

- Corticothérapie IV ou orale

  • 1 à 2 mg/kg/jour d’équivalent méthyl-prednisolone.

- Sulfate de Magnésium (amp de 1,5 G)

  • Pour crise avec DEP < 30% ou résistante au ttt initial bien conduit
  • 1 ampoule sur 20 min IVL

- En l’absence d’amélioration

  • poursuivre les nébulisations, la surveillance des constantes toutes les 15 minutes
  • Augmenter la FiO2 (sonde nasale O2) si SpO2 < 92 %
  • associer salbutamol IV 1 à 2 mg/h à augmenter par paliers de 0,5 à 1 mg en fonction de la réponse et de la tolérance hémodynamique
  • Le recours à l’adrénaline est logique en cas de hautes doses de salbu IV (5 mg/h), d’hypotension majeure, d’arrêt cardiaque.
  • L’intubation est indiquée en cas de faillite majeure de la mécanique ventilatoire (coma, pauses ventilatoires, convulsion, arrêt circulatoire)

 5) Critères de non Admission

- DEP > 70% théorique
- Majoration du traitement de fond : Corticoïdes inhalés, Corticoïdes po (0.5 mg/kg 10j)
- Traitement d’une surinfection bronchique associée
- Surveillance du DEP ++
- Informer le patient sur la CAT à domicile (consultation, hôpital, SAMU…)
- RDV avec pneumologue habituel ou RV HDJ de pneumo (poste 8465/8444) ou CD (poste 8210)
- La sortie est confirmée par l’avis pneumo
- Informer le patient sur la CAT à domicile (fonction du DEP : consultation, hôpital, appel SAMU…)

 6) Critères d’admission en USR ou Pneumologie

- Dans tous les cas où le transfert en réanimation n’est pas indiqué (évolution favorable lors des bilans toutes les 15-20 minutes)
- Réévaluation toutes les 4 heures (USR tant que surveillance régulière sinon pneumologie)

 7) Critères d’amission en réanimation (après appel du réa au 6000)

- Aggravation
- Absence de réponse franche et durable (20 min)
- Fatigue, confusion, troubles de la conscience
- Dyspnée sévère ne répondant pas au TTT initié en urgence
- Persistance ou aggravation de l’hypoxémie en dépit de l’apport d’O2 supplémentaire
- Acidose respiratoire, PaCO2 > 50 mm Hg

 7) Références

- Révision de la 3e conférence de consensus en réanimation et médecine d’urgence de 1988 : Prise en charge des crises d’asthme aigues ou graves. Reanimation 2002 ;11:11-9
- British guideline on the management of asthma 2008. British Thoracic Society.
- Global initiative for asthma 2008( http://www.ginasthma.com/)

 8) INFORMATION DU PATIENT

- Télécharger le document d’information des patients de l’ANAES : Mieux vivre avec votre asthme

Pour en savoir plus...

Hospitalier : Specialites / Pneumologie
Tout le site : Specialites / Pneumologie

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