Campus numérique de médecine d'urgence

mercredi 19 janvier 2005, par Dr Guillaume DER SAHAKIAN, Dr Jean-Christophe ALLO

 Messages importants

- La gravité initiale et les décisions concernant l’orientation du patient sont pour une large part basées sur le DEP(qui s’exprime en % par rapport à la théorique) ou au DEP optimal si celui ci est connu du patient .

- DEP > 50 % crise modérée, DEP entre 30 et 50 % crise sévère, DEP < 30 % ou < 150 l/mn (asthme aigu grave : AAG).

- La notion d’asthmatique à risque peut influer sur la décision d’orientation (ATCD d’hospitalisation en réanimation, de pneumothorax ou de pneumomédiastin ; corticothérapie récente ; variabilité du DEP ; instabilité psychologique ; mauvaise observance ; intolérance a l’aspirine).

- Une corticothérapie de quelques jours est toujours de règle après un passage aux urgences pour crise d’asthme. Rechercher un allergène déclenchant en pensant aux causes médicamenteuses (aspirine, AINS, Béta-bloquants y compris en collyre).

- L’asthme d’apparition tardive chez le sujet âgé existe mais l’asthme cardiaque est beaucoup plus fréquent.

 1. Appel téléphonique

Réponse par le senior :
- Conseiller d’appeler le 15 même en l’absence de signe de gravité.
- Conseiller la prise renouvelée de Béta2+ en attendant l’arrivée des secours.

 2. Tri IAO

- Niveau 1 : Critères habituels de tri 1 avec en particulier : Cyanose, FR>30/mn, sueurs, tirage, parole quasi impossible, FC>120, TAS<90, agitation...

- Niveau 2 : autres cas (installation immédiate en box).

  3. Dans le box

- Niveau 1 : prise en charge au box de déchocage.

- Niveau 2 : prise en charge en box.

IDE

INTERNE /SENIOR

DEP à l’arrivée dans le box (noter lorsque le PF est irréalisable)

Installer et rassurer

O2 lunettes ou masque (pour SaO2>95%)

Préparation et administration selon prescription aérosol : b2 mimétiques seul ou en association avec de l’Atrovent si patient mis au déchoc.

ECG

VVP NaCl 0,9% : systématique si niveau 1, en fonction de la gravité si niveau 2

Administration de la corticothérapie prescrite

Aérosol :Béta2 mimétiques seul ou en association avec Atrovent® si AAG sous O2

VVP si crise sévère

Signes de gravité immédiate (AAG , état de mal asthmatique), penser au pneumothorax.

Anamnèse, ATCD, s’agit-il d’un asthmatique à risque ?, facteur déclenchant ? .

Bilan biologique et RP si crise sévère et/ou fièvre et de GDS si SaO2 < 90% ou DEP < 50 %

Corticothérapie 1 mg/kg IV (Solumédrol®) ou per os (Cortancyl®) en fonction de la sévérité

En cas d’AAG

Evaluation du DEP après le 3e aérosol

Surveillance pouls, tension, température, FR, HGT

Avis du réanimateur de garde

Rythme d’administration des aérosols (Béta2 et atrovent) en continue ou ttes les 10-20 mn.

Poursuite du ttt en réanimation ou en USR selon avis du réa

Si Etat de mal asthmatique

Préparation et vérification du matériel d’intubation

Préparation du respirateur

Appel du réa de garde (2525)

Béta2 ou adrénaline IV

Ventilation au masque avec ambu avant intubation de préférence en présence du réanimateur

 4. Unité de Surveillance Rapprochée

IDE

INTERNE /SENIOR

Crise sévère (PF entre 30 et 50 %) et AAG récusé par la réa

Evaluation du DEP après le 3e aérosol (un peu a distance)

Surveillance pouls, tension, température, FR, HGT

Récupérer bilan biologique et RP

Poursuite des aérosols au même rythme après 1ère série de 3 aérosols selon prescription

Aérosols de Béta2 toutes les 20 mn (nombre dépendant de l’évolution du DEP, cf critères de sortie).

ABT à discuter en fonction du contexte.

 5. Unité d’observation

- Crise peu sévère. Retour à domicile possible après 2 ou 3 aérosols en fonction de l’évolution du DEP.

- Une surveillance et une sortie a partir des box est également possible dans certains cas (par exemple la nuit).

 6. Orientation du patient

- Admission en réa : si critères de gravité initiaux et/ou évolution défavorable sous ttt.

- Admission en pneumologie : En règle patient admis pour AAG et récusé par la réa ; DEP < 60 % après 3 ou 6 aérosols ; femme enceinte, asthmatiques à risque le plus souvent.

- Retour à domicile : Au bout de 2 h si DEP > 60 % le retour au domicile peut être envisagé mais une surveillance de 3-4h après l’admission au SAU est requise. Si DEP < 60 % poursuite des nébulisation au même rythme et refaire évaluation après 4 h (soit 6 aérosols) : si DEP > 60 % RAD.

- Une consultation dans les jours qui suivent le passage aux urgences est indispensable.

- Un minimum d’éducation (technique de prise des sprays, rôle des différents sprays, enquête allergénique) doit être assuré par le médecin urgentiste.

- Une ordonnance de sortie comprenant une corticothérapie à dose dégressive, un Béta2 mimétique inhalé en cas de crise et un tt de fond (corticothérapie inhalée).

- L’indication et l’adaptation de ce ttt de fond sera à réévaluer en externe par le pneumologue ou le MT.

 8. Bibliographie

- Salmeron S et al, Asthma severity and adequacy of management in accident and emergency departments in France. Lancet 2001 358 :629-35.
- British guidelines on asthma management, review and position statement. Thorax 1997 ; 48 S1-S21.
- Edmond SD et al. Effect of an emergency department asthma program on acute asthma care. Ann Emerg Med. 1999 ; 34 321-25.

 Annexe 1 : DEP en fonction de l’age, la taille et le sexe

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Valeurs du DEP
Fichier PDF agrandi


 Annexe 2 : Critères d’asthme aigu grave

 

Critères d’asthme aigu grave (AAG)

Tous ces signes ne sont pas obligatoirement présent simultanément

  • Signes respiratoires

Intensité de la dyspnée (parole, toux, orthopnée)

Sueurs, utilisation des muscles respi accessoires

Cyanose, silence auscultatoire

FR > 30/min
  • Signes hémodynamiques

FC > 120/mn

Pouls paradoxal >20 mmHg

  • Signes neurologiques

Anxiété, agitation

  • Signes paracliniques

DEP < 150 L/mn

PaCO2 = 40 mmHg ; PaO2 < 60 mmHg

 

 Annexe 3 : Définition de l’état de mal asthmatique

 

Définition d’un état de mal asthmatique
  • Troubles de la conscience
  • Pause ou arrêt respiratoire
  • Respiration paradoxale
  • Hypercapnie > 50 mmHg

 

Pour en savoir plus...

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