Campus numérique de médecine d'urgence

Auteur : Dr Céline Lejeune

mercredi 12 mars 2014, par SAU Saint Antoine

 1) Messages importants :

- La gravité initiale et les décisions concernant l’orientation du patient sont pour une large part basées sur le DEP (qui s’exprime en % par rapport à la théorique) ou au DEP optimal si celui-ci est connu du patient.
- DEP > 50 % crise modérée, DEP entre 30 et 50 % crise sévère, DEP < 30 % ou < 150 l/mn (asthme aigu grave : AAG).

 2) Tri IAO

Constantes
- PA, FC, FR, SpO2, T°, Dextro
- Peak-Flow (Débit Expiratoire de Pointe [DEP]) si possible
- ECG

Orientation

SAUV si :
- Troubles de la conscience
- Pause respiratoire
- Silence auscultatoire
- Crise ressentie par le malade comme inhabituelle
- Difficultés à parler, à tousser, orthopnée
- Agitation, sueurs, cyanose
- FR > 30 cycles/min
- Hypotension artérielle
- FC > 110/min
- DEP < 150 L/min ou DEP < 30% de la valeur normale

Si pas de critères de gravité, installation en Box

 3) Prise en charge en SAUV

Mise en condition immédiate
- 1 voie veineuse
- Monitorage : PANI, FC, SpO2

Bilan systématique
- NFS, Ionogramme +/- CRP (en fonction du contexte)
- GDS + lactates (Recherche normo ou hypercapnie)
- Radio de thorax

Traitement de 1re intention
- Nébulisation :

  • Salbutamol 10 mg + Atrovent® 0,5 mg sous O² 6 à 8 l/min
  • Puis Salbutamol 5mg en continu pendant 1 heure avec Atrovent 0,5 mg 1 aérosol/2

- Solumédrol 1 mg/kg en IVD
- Sulfate de Magnésium (MgSO4) : 2 grammes en 20 minutes IVL

En l’absence d’amélioration

- Appel réa 80003
- Discuter Salbutamol en IVSE 1 à 5 mg / h
- IOT (induction Kétamine + Célocurine) si troubles de la conscience
- Adrénaline PSE en cas d’état de choc réfractaire

 4) Prise en charge en box, si pas de signes de gravité

Mise en condition immédiate
- Monitorage : PANI, FC, SpO2

Bilan
- Aucun
- Radio de thorax si fumeur ou première crise

Traitement
- Nébulisation de Salbutamol 5 mg sous O² 6 à 8 l/min
A renouveler toutes les 20 min la première heure puis toutes les trois heures selon l’évolution
- Corticothérapie 1 mg/kg per os ou IVD

 5) Orientation

Pas d’amélioration dans l’heure
- Orientation vers un service de réanimation

DEP > 70% de la théorique à 3 heures
- Retour à domicile

Ordonnance de sortie :
- Association béta 2 et corticoïdes : Sérétide 500® Diskus ou Symbicort 400® Turbuhaler = 1 bouffée matin et soir pendant 1 mois
- Solupred® 0,5 mg/kg pendant 5 jours puis arrêt brutal
- Antibiothérapie si surinfection
- Bricanyl turbuhaler 1 dose à répéter à intervalles réguliers jusqu’à la levée de l’obstruction en cas de crise (max 8/ jour)
- Consultation de pneumologie dans le mois à recommander.

50% < DEP < 70% de la théorique à 3h
- Poursuite des aérosols et de la corticothérapie en hospitalisation courte aux urgences.

DEP< 50% de la théorique à 3 heures
- Hospitalisation

 6) Annexe 1

Valeurs du peak-flow théoriques (en litres/min) en fonction de l’âge et du sexe et de la taille chez des sujets non asthmatiques

  7) Bibliographie

- Salmeron S et al, Asthma severity and adequacy of management in accident and emergency departments in France. Lancet 2001 358 :629-35
- Spingler F., Doumenc B., Peyrilles A. Asthme aigu grave de l’adulte (AAG) aux urgences. Lazarus S. Emergency treatment of asthma. N Engl J Med 2010 ; 363:755-64.
- Spingler F., Doumenc B., Peyrilles A. Asthme aigu grave de l’adulte (AAG) aux urgences. EMC – Médecine d’urgence 2007 :1-7 (Article 25-020-C-80).

Pour en savoir plus...

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