Campus numérique de médecine d'urgence

samedi 29 janvier 2005, par Dr Guillaume DER SAHAKIAN, Dr Jean-Christophe ALLO

 MESSAGES IMPORTANTS

Attention aux signes de gravité (état de mal ?) et aux conséquences traumatiques éventuelles

 1 - APPEL TELEPHONIQUE

Réponse par le senior
Conseiller la PLS après la crise
Conseiller d’appeler le 15 pour assurer le transport jusqu’au SAU.

 2 - TRI I.A.O.

- Niveau 1 : Convulsions persistantes, plusieurs crises répétées, déficit neurologique post critique, troubles de la vigilance, fièvre, contexte de traumatisme crânien, VIH, traitement anticoagulant, si femme enceinte, autre critère habituel de tri 1.

- Niveau 2 : Toutes les crises n’appartenant pas au niveau 1, après avoir donné 1 à 2 cp d’Urbanyl 10 mg après avis sénior.

Dextro systématique, interroger les proches et les transporteurs pour avoir des témoins de la crise, recherche notion d’une épilepsie connue, rechercher le traitement pris. Heure de la crise.

 3 - DANS LE BOX

IDE
INTERNE /SENIOR

Pouls, TA, FR, température,
 
Barrières de protection.
Retirer les dentiers.
Canule de Guedel à disposition
1 voie veineuse périphérique (cathlon vert)

avec sérum physiologique sauf hypoglycémie

Glasgow.

LVAS.
Chercher signes de fracture ou contusion

Chercher signes de localisation
Prescription VVP et bilan

En cas d’hypoglycémie

Resucrage par G30% 1 à 2 amp IVD et perfusion de G10%.

Contrôle du dextro

Iono, urée, créatinine, calcémie.

En fonction du contexte :

NFS, TP, TCA, CRP, taux sérique des anticomitiaux, b-HCG, alcoolémie, hémoculture, frottis, HbCO, …

E.C.G.

Vérifier la voie d'abord

Vérifier si patient à jeun et absence d’allergie si injection d’iode

Glycémie <0,55 g/l ou 3 mmol/l )

Chercher la notion de prise d'alcool, DID
Resucrage par G 30%

Chercher un trouble ionique et en fonction du contexte un foyer infectieux, un sous dosage des anticomitiaux, une intoxication au CO  (appareil à gaz dans la maison), un sevrage ou un surdosage en alcool, …

Trouble du rythme ou de la conduction, allongement du QT.

Biper la radiologue au 439 pour un scanner cérébral sans ± injection si :
-1ère crise d’épilepsie

-Signes de localisations post-critique et troubles de conscience persistants

-Existence d'un cancer solide ou d'une maladie hématologique
-Fièvre
-TC
-Traitement anti-coagulant en cours
-HIV+

En cas de crise convulsive aux urgences

Passage au déchoc

Noter l'heure de début de la crise.

02 masque 8 litres/min

Préparer Rivotril® (clonazepam) : Adulte 1 à 2 mg IVL en 3 mn

Enfant 0,02 à 0,05 mg/kg en 3 mn IV ou 0,1 mg/kg IR

Après accord sénior, si état de mal convulsif préparer Dilantin® (Phénytoine) 15mg/kg IVSE sur 20 minutes et si femme enceinte, préparer 3g de sulfate de Magnésium en IV sur 15 minutes

Rivotril® (clonazepam) : Adulte 1 à 2 mg IVL en 3 mn renouvelable une fois si inefficace

Enfant 0,02 à 0,05 mg/kg en 3 mn IV ou 0,1 mg/kg IR

Appel Réa (12517): glasgow <8, état de mal convulsif (3 crises successives sans reprise de conscience ou si convulsions >5 min),  inefficacité du rivotril,  défaillance cardio-respiratoire,  éclampsie.

 4 - UNITE DE SURVEILLANCE RAPPROCHEE

1) Conditions d’admission en U.S.R.

• Etat de mal convulsif
• Confusion mentale persistante
• Signes de localisations post-critique
• Défaillance cardio-respiratoire
• Fièvre
• Traitement anti-coagulant en cours
• Existence d’un cancer solide ou d’une maladie hématologique
• Contexte HIV
• Intoxication associée (médicaments, CO …)
• TC
• Femme enceinte (Eclampsie)

2) Surveillance et intervention thérapeutique en U.S.R.

IDE
INTERNE /SENIOR

Surveillance horaire : Glasgow, FC, TA, FR, Sat., Temp., diurèse

Récupérer les examens biologiques dont les toxiques

Récupérer TDM/ Radio

Surveillance horaire : Glasgow, symétrie et réactivité pupillaire, signe neurologique de localisation, fièvre persistante.

En l’absence de TDM cérébral dans un premier temps, rediscuter un TDM avec ou sans injection en fonction de l’apparition secondaire de critères de gravité.

Indications de l’IRM en urgence : suspicion de thrombose veineuse cérébrale

Ponction lombaire

Aiguille à PL de gros calibre
7 tubes stériles
2 bactério pour germes banaux et BK
1 en biochimie, en virologie pour PCR herpès/ VZV/interferon alpha
1 en anapath
1 en parasito pour champignon
1 en hémato si problème hémato connu

1 au frigo

Indication de la P.L. :

Fièvre
Suspicion de méningoencéphalite (HSV, Listeria, BK)
Suspicion d'hémorragie méningée si TDM normal.
Si HIV + avec TDM ne montrant pas d'abcès (méningoencéphalite HSV, Listeria, HIV, crypto, BK).

PS : présence d’un laboratoire d’EEG à Cochin du Lundi au Vendredi de 8h30 à 16h au 12 338. En dehors de ces horaires (semaine, WE, jours feriés), le laboratoire Thorpe-Travers peut se déplacer : appeler au 01 47 27 03 05.
L’EEG est indiqué aux urgences en cas de confusion ou trouble de conscience inexpliqué (Epilepsie infra clinique) ou encore de doute diagnostique.

 5 - UNITE D’OBSERVATION

• Mettre en Unité d’Observation dans les box 2 ou 3 de préférence, les patients Glasgow 15 ayant fait une crise convulsive simple non compliquée.
• Récupérer les examens biologiques

 6 - SORTIE UO/USR

- En réanimation
cf conditions d’admission en réanimation

- En neurochirurgie
(St Anne 06 08 23 83 14) en grande garde après Télétransmission des images :
Tumeur/abcès cérébral/hématome nécessitant un geste chirurgical

- En neurologie
Epilepsie sur AVC
Crise récidivante sans état de mal.

- Autres services de spécialité
Epilepsie en rapport avec une maladie relevant de la spécialité

- A domicile
Crise simple non compliquée
Programmer un rendez-vous en neurologie à Ste-Anne (01 45 65 82 78 ou 82 76)
Ordonnance de sortie Urbanyl 10 mg (3 cp/jour à J1, 2 cp/jour à J2, 1 cp/jour à J3 jusqu’à la consultation).Prévenir le patient des effets secondaires les premiers jours et qu’il n’arrête pas jusqu’à la consultation. Interdire la conduite automobile et les conduites à risque.

 8 - BIBLIOGRAPHIE

- Ichai C, Guérin JP, Grimaud D. Etat de mal épileptique chez l’adulte. Conférence d’actualisation 1996. Société Française d’Anesthésie et de Réanimation .Paris : Elsevier,1996 :573.
- Josse MO, Madonna B. Crise convulsive. p.349 à 352. Urgences médico-chirurgicales 2004.
- Browne T, Holmes G. Epilepsy. N Engl J Med 2001 ; 344 :1145-1151.

Pour en savoir plus...

Hospitalier : Specialites / Neurologie - HIC
Tout le site : Specialites / Neurologie

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