Campus numérique de médecine d'urgence

Dr David Giang (CD Hôtel Dieu) et Dr Jean-Christophe Allo (SAU Hôtel Dieu)

jeudi 21 mai 2015, par SAU Cochin - Hôtel Dieu

 Points importants

- Touche principalement les enfants dans les pays ou ils ne sont pas vaccinés (forme grave voire mortelle chez les nourrissons) et les adolescents et adultes dans les autres
- Dans les régions où les enfants sont vaccinés comme la France, la transmission se fait d’adultes à nourrissons ou d’adultes à adultes
- Le taux d’attaque peut atteindre 80-90% dans l’entourage non immunisé d’un coquelucheux
- La coqueluche ne confère pas une immunité à vie et il est possible de la contracter plusieurs fois dans sa vie
- Il n’existe pas de portage asymptomatique
- Les caractéristiques cliniques de la coqueluche pouvant varier (notamment chez les adultes en fonction de leur restant d’immunité) il est nécessaire de confirmer la maladie par un diagnostic biologique afin de pouvoir arrêter la transmission très rapidement et protéger les personnes en contact avec la personne infectée
- Le risque de transmission est de 21 j pour les patients non traités (maximale au moment de la phase catarrhale et au début de la phase quinteuse), et est réduite à 3 j sous azithromycine et à 5 j pour les autres ABT
- L’antibioprophylaxie est identique au tt curatif
- Chez les professionnels de santé et de la petite enfance, les rappels à 25, 45 et 65 ans doivent comporter la valence coqueluche (pour les autres adultes : rappel à 25 ans)

 Epidémiologie

- Maladie respiratoire causée par un coccobacille gram négatif : Bordetella pertussis et parapertussis ou Bacille de Bordet-Gengou (le nom de la coqueluche est "pertussis" en anglais)
- La coqueluche se développe par petites épidémies, surtout à l’intérieur d’une même famille ou au sein de collectivités :

  • dans les pays où les enfants ne sont pas vaccinés, ils peuvent être atteints de coqueluche et se la transmettre entre eux
  • dans les pays où les enfants sont vaccinés depuis des décennies, ce sont des adultes qui contaminent des nourrissons trop jeunes pour être vaccinés. Ils peuvent aussi contaminer des adolescents ou d’autres adultes, qui ne sont plus immunisés
  • l’immunité coquelucheuse après maladie naturelle est de l’ordre d’une dizaine d’années

 Clinique

- Incubation d’environ 10 jours (extrêmes de 7 à 21 j)
- La toux est le signe clinique majeur, la fièvre n’est pas typique

  • forme classique de l’enfant non vacciné : toux d’abord banale puis quinteuse. Les quintes sont répétitives, violentes souvent émétisantes, cyanosantes finissant par une reprise inspiratoire sonore comparable au chant du coq
  • forme clinique du petit nourrisson non vacciné (< 6 mois) : toux quinteuse prolongée, cyanosante, pouvant évoluer vers la détresse respiratoire, la défaillance polyviscérale et le décès (coqueluche maligne)
  • forme clinique de l’adolescent anciennement vacciné et de l’adulte : les tableaux cliniques sont de gravité variable. Il peut s’agir d’une toux banale de courte durée ou prolongée au delà de 2 semaines (surtout si recrudescence nocturne et insomniante)

Terrain particuliers

- Terrain à risque accru de forme grave :

  • enfants de moins de 6 mois non vaccinés
  • sujets atteints de pathologie respiratoire chronique (asthme, BPCO, ...)
  • immunodéprimés

- Grossesse : chez la femme enceinte pas de morbidité accrue, pas de transmission intra utérine, pas de risque particulier excepté :

  • en début de grossesse (induction de contractions par la toux)
  • en fin de grossesse (> 30 semaines) car risque de transmission au nouveau-né à la naissance par voie respiratoire

 Diagnostic

Diagnostic clinique

- Déroulement de la maladie :

  • rhinorrhée 4-6 j, toux légère puis aggravation
  • caractéristique de la toux :
    • persistante au delà de 7 j
    • d’aggravation progressive
    • évoluant par quintes, émétisante, de prédominance nocturne (le chant de coq peut être absent chez les jeunes nourissons, les adultes et les sujets anciennement vaccinés)
    • ne s’accompagnant ni de fièvre ni d’autre signe respiratoire (sujet asymptomatique entre les quintes)
    • notion de contage dans l’entourage

Diagnostic biologique

- Diagnostic direct sur une aspiration nasopharyngée ou écouvillon en dacron

  • la culture sur milieu spécifiques est possible dans les 2 premières semaines de la maladie
  • la détection de l’ADN bactérien par PCR est plus sensible (80%) que la précédente et permet de déceler l’agent pathogène jusqu’à 3 semaines après le début de la toux
    • si le malade tousse depuis plus de 3 semaines il est possible de réaliser une recherche par PCR sur les cas secondaires

- Diagnostic indirect :

  • la sérologie : intérêt rétrospectif, n’est plus remboursée
  • a partir de la 3e semaine d’évolution le diagnostic est confirmé soit par un taux d’ac tres élevé soit par une augmentation de 100% ou une diminution de 50% du taux d’Ac (selon la phase de la maladie) entre 2 serums prélevés à un mois d’intervalle

 Traitements

- L’antibiothérapie élimine la présence de la bactérie dans les sécrétions diminuant les risques de contamination et permettant ainsi le retour en collectivité

  • azythromycine (20 mg/kg/j max 500 mg) pendant 3 j ou clarithromycine (15 mg/kg/j en 2 prises max 500x 2) pendant 7 j
  • si intolérance aux macrolides : cotrimoxazole 14 j (2 cp fort chez l’adulte, 3 mg/kg/12h TMP chez l’enfant)
    - L’antibiothérapie est préconisée pour toutes les personnes de l’entourage proche du malade quelque soit leur âge et si elles n’ont pas reçues de rappel vaccinal dans les cinq dernières années
    - Administrée tôt, au début de la phase catarrhale, permet parfois d’écourter la maladie, voire d’éviter la phase des quintes. Après le début des quintes, son effet sur l’évolution de la toux est nul

 Que faire en cas d’exposition ?

- Définition d’un sujet exposé

  • sujet adulte vacciné ou non, ayant été en présence d’une personne qui avait une coqueluche confirmée pendant sa phase contagieuse (3 semaines suivant le début de sa toux)

- Conduite à tenir immédiate

  • dès la connaissance du cas contact, identifier les sujets exposés et tenir compte du contexte : sujets à risque (nourrissons non vaccinés, sujets atteints de maladies respiratoires chroniques, femmes enceintes...) non protégés par la vaccination ou sujets pouvant transmettre secondairement l’infection à des sujets à risques ou à des populations pouvant être vecteurs dans certains milieux de soins
  • en période de contagiosité du cas source, s’assurer en milieu de soins de sa mise en isolement et en collectivité de son éviction (durée variable selon traitement antibiotique)

- Sujet exposé :

  • immunité, risques particuliers : on considère comme non protégés contre la coqueluche les adultes dont la dernière dose remonte à plus de 5 ans
  • sont considérés à risque :
    • les nourrissons non vaccinés, les sujets souffrant de pathologie respiratoire chronique (asthme, BPCO...), les immunodéprimés ;
    • les personnes en contact avec ces sujets fragiles : femmes enceintes, parents ou fratrie des nourrissons non vaccinés...

- Mesures prophylactiques

  • antibioprophylaxie est indiquée :
    • en cas de contacts proches avec le cas source (sujet vivant sous le même toit, même section en crèche/halte-garderie), chez tous les sujets exposés non protégés contre la coqueluche
    • en cas de contacts occasionnels (même classe ou section scolaire, même bureau ou équipe, et en établissement de santé : tout patient ayant reçu des soins d’un membre du personnel atteint, ainsi que ses collègues ayant des contacts face à face ou prolongés avec lui et tout soignant ou patient exposé à sujets coquelucheux pendant sa phase contagieuse), seul est traité le sujet exposé présentant des risques d’avoir une forme grave de maladie ou de transmettre l’infection à des sujets à risque
    • le traitement prophylactique est à débuter le plus tôt possible et maximum 21 jours après le premier contact avec le cas
    • pas de déclaration obligatoire
    • cas groupés de coqueluche, notification à la cellule de veille et de gestion des alertes sanitaires des Agences régionales de santé (ARS), signalement au CCLIN/ARS si établissements de santé ou établissements pour hébergement de personnes âgées

 Vaccination

- Le calendrier vaccinal en France en 2015 recommande la vaccination des nourrissons et comporte deux injections d’un vaccin acellulaire combiné à d’autres valences à deux mois d’intervalle, à l’âge de 2 mois (8 semaines) et 4 mois, suivies d’un rappel à l’âge de 11 mois. Un rappel coquelucheux est recommandé à l’âge de 6 ans avec une dose de vaccin diphtérie-tétanos-coqueluche-poliomyélite (DTCaPolio). Un 2e rappel entre 11 et 13 ans, est pratiqué avec le troisième rappel diphtérie, tétanos et poliomyélite, avec un vaccin à doses réduites d’anatoxine diphtérique et d’antigènes coquelucheux (dTcaPolio1). Toutefois, les enfants n’ayant pas reçu de rappel coquelucheux à l’âge de 6 ans devront recevoir un vaccin DTCaPolio entre 11 et 13 ans
- A l’exception des jeunes adultes ayant reçu une vaccination contre la coqueluche au cours des cinq dernières années, un rappel coquelucheux avec le vaccin quadrivalent dTcaPolio est recommandé, à l’occasion du rappel diphtérie-tétanos-poliomyélite fixé à l’âge de 25 ans
- Pour les personnes âgées de plus de 25 ans n’ayant pas reçu ce rappel, un rattrapage avec un vaccin dTcaPolio pourra être proposé jusqu’à l’âge de 39 ans révolus
- En situation de "cocooning" (entourage familial des femmes enceintes et mères rapidement après l’accouchement) : rappel si le précédent à plus de 10 ans
- Pour les personnels soignants au sens large et les personnels travaillant avec les enfants un rappel est recommandé aux âges de 25, 45, 65 ans (vaccin dTcaPolio)
- Ces rappels sont recommandés pour protéger les nourrissons très jeunes incomplètement ou encore non vaccinés. La coqueluche est en effet de la 1re cause de décès par infection bactérienne chez le nourrisson de moins de 3 mois (hors nouveau-né)

 Annexe

Calendrier vaccinal simplifié 2015

 Bibliographie

- Case 6-2015, M R Wessels et al ; N Engl J Med 2015 ; 372 : 765-73
- Institut national de recherche et de sécurité pour la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles (INRS). Bordetella pertussis, agent de la coqueluche. Site internet : INRS. Paris ; 2011
- Institut national de veille sanitaire (InVS). Coqueluche. Site internet : InVS. Paris ; 2013
- Épidémiol Hebd. 2010 ; 31-32 : 336-38 (http://www.invs.sante.fr/beh/2010/31_32/index.htm)
- Coqueluche. Dossier thématique. InVS, 2012 (http://www.invs.sante.fr/Dossiers-thematiques/Maladies-infectieuses/Maladies-a-prevention-vaccinale/Coqueluche).
- Calendrier vaccinal 2015 sur le site web du ministère de la santé (http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Calendrier_vaccinal_2015.pdf)

Pour en savoir plus...

Hospitalier : Specialites / Infectieux
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