Campus numérique de médecine d'urgence

vendredi 13 janvier 2006, par Dr Annie HAEGEL, Dr Pierre MIRAT

 Introduction

Les crises convulsives fébriles (CCF) du nourrisson sont banales et généralement bénignes.
Elles ne sont qu’un symptôme, certes impressionnant pour l’entourage, mais qui doit justifier la recherche d’une étiologie, car c’est cette dernière qu’il faudra traiter- Elles nécessitent donc une prise en charge hospitalière afin d’éliminer une méningite ou une encéphalite qui sont des urgences thérapeutiques- Dans la majorité des cas le transport peut être effectué par les parents- Seule l’existence de complication motive un transfert médicalisé.
L’urgence « vital » pour le nourrisson n’est souvent qu’une urgence ressentie par les parents angoissés, parfois difficile à analyser et à maîtriser.

 DIAGNOSTIC

C’est un diagnostic d’élimination

Interrogatoire

- L’age : fréquentes entre 9 mois et 5 ans
- Antécédents personnels (néonatals et traumatiques)et familiaux ( le caractère familial des CCF n’est plus à démontrer)
- Rechercher des facteurs favorisants ou d’autres causes associées (intoxication, aspirine, théophylline, CO)
- Les prodromes
- La nature des manifestations anormales et leur durée.

Les principaux signes cliniques

Chez l’enfant : les classiques mouvements tonico-cloniques ou cloniques purs

Chez le petit nourrisson : des équivalents convulsifs tels que
- Grande hypotonie avec perte de contact plus ou moins révulsion oculaire.
- Mâchonnement.
- Accès de cyanose ou de pâleur.
- Apnées.

La phase post critique est généralement bien décrite par les parents- L’enfant peut être cyanosé ou marbré.
L’examen de l’enfant au domicile est en règle strictement normal au oint de vue neurologique et peut ne retrouver que la fièvre ou son origine.
Parfois l’enfant reste en phase post critique mais toujours sans signe de localisation neurologique.
Ces éléments associé à une durée de convulsions de moins de 15 minutes et la non récidive sur le nycthémère défini la crise simple.

Evaluation de la tolérance

- Respiratoire : fréquence, régularité, pauses, encombrement, sa02- Plus l’enfant est jeune plus les apnées sont fréquentes.
- Hémodynamiques :FC, TA, TRC, pouls périphériques.
- Neurologique : conscience, signes de localisation, périmètre crânien, fontanelle

 ELEMENTS DE GRAVITE

La crise compliquée est définie par
- La durée des crises de plus de 15 minutes
- La récidive ou la multiplicité des crises
- La présence de signes neurologiques unilatéraux ou multifocaux

L’enfant de moins de 1 an

Il peut présenter un déficit neurologique transitoire ou permanent et la fièvre ne peut apparaître que dans un second temps- Il s’agit souvent d’enfant ayant des antécédents neurologiques ou des troubles psychomoteurs antérieurs - Le risque de récurrence et surtout d’épilepsie ultérieure est très important.
Il faut toujours déshabiller l’enfant afin de l’examiner de la tête aux pieds pour retrouver ; soit rien, soit une éruption qui peut expliquer la fièvre, soit des éléments faisant suspecter une complication comme le purpura.

Les complications

- L’état de mal défini par une crise ou une succession de crises excédant la demi heure sans reprise de conscience- Il peut laisser de graves séquelles.
- La déshydratation
- L’hypoglycémie.
- Le purpura

 DIANOSTIC DIFFERENTIEL

C’est un diagnostic d’élimination, l’interrogatoire doit être draconien afin d’éliminer d’autres pathologie, bien que ce diagnostic soit le plus probable, on peut garder en mémoire qu’un nourrisson « enrhumé » peut convulser dans la salle de bain car le chauffe-eau est défectueux

On élimine

- Les affections neuromeningées
- Le syndrome de Reye
- Les troubles hydro-électrolytiques
- Les spasmes du sanglot
 ; Les myoclonies
- Les syncopes et autres malaises
- Les intoxications
- Les traumatismes crâniens
- Les anoxies cérébrales : malaise grave du nourrisson ou « near miss », noyades, asphyxie.

 CONDUITE A TENIR

Crise simple ayant cédé spontanément (situation la plus fréquente) seul le traitement de la fièvre et de sa cause est nécessaire :
.Moyens physiques : déshabiller l’enfant, bain ou enveloppements humides et frais, faire boire.
- Moyens chimiques : antipyrétiques à base de paracétamol de première intention en respectant la dose maximal de 60mg/kg/24h- Les AINS type ibuprofène trouve de plus en plus de contre-indications- Il est donné à la posologie de 20 à 30 mg/kg/24h et traditionnellement associé au précédent pour en majorer les effets mais également les complications- Il reste contre-indiqué en cas de varicelle et de grippe ainsi que les autres AINS.

Crise persistante lors de la prise en charge

- Liberté des voies aériennes.
- PLS
- Découvrir l’enfant et le surveiller
- Diazépam : 0,5mg/kg IV ou IR à renouveler après 5 minutes si persistance
- Associé à la fosphénytoine 15 à 20mg/kg EP vitesse 2mg/kg/min
- ou au phénobarbital 15mg/kg sur 30 minutes.

 Les conseils de la rédaction

La fièvre chez un enfant épileptique abaisse le seuil épileptique et favorise les crises.
Attention au Diazépam : il n’arrête pas forcément les crises, il peut provoquer une agitation paradoxale à distinguer des convulsions, il ne traite pas la cause s’il ne s’agit pas d’épilepsie, il donne une fausse sécurité d’où diminution de la surveillance, il donne des apnées et des chutes de tension, il modifie l’état de conscience et peut prolonger la phase post critique et modifie le tracé EEG s’il est réalisé rapidement.
Le traitement par fébrifuges est actuellement remis en questions du fait de leurs effets secondaires.
Une convulsion avec de la fièvre n’est pas forcement une CCF.
Une CCF peut débuter de façon localisée et se généraliser secondairement.
Ne jamais utiliser de glace pouvant provoquer des « brûlures » et surtout une vasoconstriction des extrémités, gêne au retour veineux donc au refroidissement interne.
Attention au thermomètres : le modèle frontal est à éliminer d’emblée car trop imprécis, quant au modèle auriculaire, il existe des risques d’erreurs en cas de mauvais positionnement, d’inadaptation entre la taille du conduit et l’embout, en cas de bouchon de cérumen.

 REFERENCES

- AFSAP Prise en charge de la fièvre- Communiqué 04/01/05
- AFSAP Utilisation des anti inflammatoires pour le traitement de la fièvre chez l’enfant- Communiqué 09/09/04
- KNUDSEN F U Febriles sezures- Treatment and outcome- Brain and developpement 1996 ;18 :438-449
- CHADWICK D J Febriles seizures ; an overview- Minn Med 2003 86 (3) ; 41-43

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