Campus numérique de médecine d'urgence

mardi 11 février 2014, par COREB

Selon l’OMS, au 7 février 2014, un total de 300 cas humains d’un nouveau virus grippal aviaire A(H7N9) a été rapporté en Chine, responsables de 66 décès (létalité de 22 %), sans lien épidémiologique entre eux. A ce jour, aucune transmission interhumaine soutenue n’a été formellement mise en évidence. Cependant, devant la gravité des formes cliniques observées, la surveillance de ce virus grippal A(H7N9) émergent est réalisée à l’échelle mondiale et les mesures barrières doivent être maximales.
Concernant l’épizootie de A(H5N1) avec survenue de cas d’infection chez l’homme depuis 2003, 650 cas ont été rapportés dans 16 pays, dont 386 décès (létalité de 59,3 %). Le premier cas d’importation Nord-Américain a été signalé au Canada le 8 janvier 2014, après séjour à Pékin ; la patiente est décédée.
Par ailleurs, un deuxième cas humain de grippe A(H10N8) a été rapporté le 25 janvier 2014 par les autorités chinoises, chez une patiente de 55 ans survenu dans la même province de Jiangxi en Chine que le premier cas, une patiente de 73 ans décédée, signalé en décembre 2013.

 I- Dépister

Patient suspect = Manifestations cliniques ET Exposition compatibles

A ce jour, fondé sur les données descriptives limitées des patients infectés par H5N1 ou H7N9

1. Critères cliniques :

• Fièvre : température > 38°C
• et au moins un des trois symptômes respiratoires suivants, datant de moins de 10 jours : toux, et/ou expectoration et/ou dyspnée
• ou signes de pneumopathie aigue communautaire, pouvant se présenter sous forme d’un tableau grave ou un SDRA sans autre étiologie identifiée pouvant expliquer la symptomatologie (diagnostics alternatifs ci-dessous). A évoquer en particulier face à une symptomatologie n’ayant pas répondu à un traitement anti-infectieux spécifique d’autres étiologies.

A ce stade, une présentation avec des manifestations extra-respiratoires atypiques ne peut être exclue : signes neurologiques en premier lieu, mais aussi rhabdomyolyse, signes digestifs, défaillance viscérale ou multi-viscérale.

Et

2. Critères épidémiologiques d’exposition :

• Retour de zone à risque depuis moins de 10 jours (cf ci-dessus et liste actualisée sites OMS, ECDC, InVS) a fortiori fréquentation des marchés de volailles vivantes, contact à moins de 1 mètre avec des volailles et/ou leurs déjections.
• ou autre exposition à risque dans les 10 jours ayant précédé l’apparition des symptômes :
-  contact étroit* avec un cas possible/confirmé (définition Cf avis HCSP),
-  exposition avec des prélèvements biologiques infectés dans un laboratoire manipulant les virus grippaux HxNy

*définition d’un contact étroit assez large, selon les avis HCSP, ECDC, CDC :
contact de moins de 1 à 2 m, lieu (chambre ou aire de soins), actes exposants (toux ; contact direct avec sécrétions infectieuses…), et durée d’exposition avec le cas.

Diagnostics alternatifs

Démarche à mettre en œuvre au plus vite, dès dépistage d’un patient suspect, en lien avec le service des maladies infectieuses et tropicales (SMIT) référent.

Principaux diagnostics à envisager devant :

-  la fièvre chez un patient revenant d’une zone d’endémie : autre virose banale ; infection urinaire haute ; typhoïde ; arbovirose (fièvre à phlébotomes, dengue, Chikungunya), hépatite virale aiguë, paludisme, encéphalite à tiques, encéphalite japonaise, autres causes infectieuses, selon la zone.

-  le syndrome respiratoire : pneumopathie bactérienne (dont légionellose, infection à
Mycoplasma, Chlamydia, ou Coxiella) ou virale autre.

 II- Protéger

Toux + Fièvre = Masque chirurgical pour le patient et hygiène des mains par produit hydro-alcoolique

Ce message doit être affiché à l’accueil de la structure médicale, et transmis au patient par le premier personnel soignant qui le voit.

Application des mesures barrières : précautions complémentaires de type ‘’Air’’ et ‘’Contact’’ (cf avis HCSP, mesures rappelées en annexe 1)

 III- Prendre en charge :

1. Caractériser le tableau clinique et rechercher les signes de gravité

Les signes de gravité associés dans l’infection à virus grippal émergent peuvent être :

-  des signes d’insuffisance respiratoire aiguë, pouvant aller jusqu’au Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë (SDRA)
-  des signes d’atteinte neurologique
-  des signes de rhabdomyolyse
-  un syndrome de défaillance multi-viscérale
-  un choc septique

Les comorbidités classiques des grippes saisonnières A(H3N2) ou A(H1N1)pdm09 ne semblent pas devoir être prises en compte de la même façon, les données sur H7N9 ne faisant ressortir pour l’instant que l’âge avancé comme facteur de risque.

A ce stade, les mesures d’urgence ayant été prises, si nécessaire, la poursuite de la démarche comporte un juste équilibre entre mesures individuelles (optimisation de la prise en charge du patient) et collectives (protection des autres personnes de la structure prenant en charge le patient), en interaction avec l’ARS (précisions chapitre IV et annexe
4) et avec recours, autant que de besoin, à l’infectiologue référent (annexe 5).

2. Orientation du patient

2.1 Dans le cas d’une consultation en médecine libérale (médecin généraliste, spécialiste, ou maison médicale de garde), le médecin contacte directement le Centre 15 si l’état clinique du patient le justifie et le point focal régional de l’ARS de sa région. Si le patient est suspect d’infection à virus grippal émergent et que son état clinique le justifie, il est orienté directement vers le service d’hospitalisation adéquat, en lien avec le SAMU Centre 15 et le SMIT référent identifié dans chaque région, en évitant le SAU.

➢ Le patient présentant des signes de gravité sera admis directement en réanimation en évitant si possible le passage au préalable en salle d’accueil des urgences vitales des urgences.

➢ Le patient ne présentant pas des signes cliniques de gravité fera l’objet d’une admission directe en SMIT ou autre service compétent pour l’accueil de patient
« suspect virus grippal émergent » à proximité d’une réanimation médicale (réanimateur prévenu).

2.2 Dans le cas où le patient se présente d’emblée au SAU, et s’il est suspect d’infection à virus grippal émergent, il est orienté vers le service d’hospitalisation adéquat, en lien avec le service référent de maladies infectieuses et tropicales (SMIT) identifié dans chaque région.

Compte tenu de l’incertitude actuelle sur une transmission inter-humaine, les personnes co-exposées et les contacts étroits des cas confirmés ou possibles seront orientés vers leur domicile avec consignes écrites (Cf annexe 2).

3. Confirmation virologique

Un prélèvement naso-pharyngé sera réalisé avec un système dédié (écouvillon et milieu de transport) avec des mesures de protection pour le préleveur de type air et contact (cf annexe 1 et annexe 3 de l’avis HCSP).

Les prélèvements respiratoires doivent être conservés à 4°C, et transportés sous triple emballage adapté. Pour la recherche de virus grippal HxNy, il est adressé, après classification en cas possible de grippe HxNy en lien avec la Cire/InVS, au CNR.

Après contact téléphonique avec le CNR, cet écouvillonnage nasal pourra être complété d’un prélèvement profond, le seul prélèvement des voies aériennes supérieures pouvant donner lieu à de faux négatifs (en cas de pneumopathie), d’un prélèvement de deux tubes de sang sur EDTA (recherche d’une virémie plasmatique) et d’un prélèvement de sang sur tube sec (sérologie), et/ou d’un prélèvement de selles en cas de signes digestifs (excrétion fécale du virus).

L’envoi au CNR des virus influenzae (grippe) (Institut Pasteur pour les régions Nord, Hospices Civils de Lyon pour les régions Sud) se fera en lien avec le microbiologiste de l’établissement (Cf avis HCSP, procédure d’envoi, annexe 3). Les prélèvements devront être accompagnés de la fiche clinique dûment renseignée (Cf avis HCSP, annexe 3).

4. Traitement antiviral spécifique

4.1 Traitement curatif

A ce stade, en lien avec l’infectiologue référent (cf annexe 5), il est recommandé que le traitement antiviral soit mis en route le plus rapidement possible, dès que le diagnostic de grippe HxNy est évoqué, car les virus sont en règle générale sensibles aux inhibiteurs de neuraminidase.

Il a été montré pour d’autres virus grippaux que son efficacité était significativement plus élevée chez les patients traités dans les premières 48h de la symptomatologie.

➢ Le traitement antiviral est particulièrement recommandé chez les patients jugés à risque de complications, ou présentant des formes compliquées ou graves.

➢ Le traitement antiviral doit aussi être mis en route au-delà de 48h d’évolution si cela n’a pas été fait.

➢ L’attente des résultats ne doit pas retarder la mise en route du traitement antiviral

Traitement de référence :
DCIAdulteEnfantINdications
Oseltamivir® Voie orale *
75 mg x 2/jour pendant 5 jours pour les formes modérées, 10 jours pour les formes graves ou patients immunodéprimés
Si insuffisance rénale : Clairance < 15 ml/min ou dialyse : 30 mg x3 /sem en post-dialyse
Clairance : entre 15 et 30 ml/min : 75 mg /jour
Clairance > 30 ml/min : dose normale
Voie orale*
13 ans et plus :
75 mg x 2/jour pendant 5 jours

< 13 ans :
2 sem- 1 an : 3 mg/kg x 2 /j
10 à 15 kg : 30 mg x 2/j
> 15 à 23 kg : 45 mg x 2/j
> 23 à 40 kg : 60 mg x 2/j
> 40 kg : 75 mg x 2/j pendant 5 jours
dès la suspicion et quelque soit la gravité

➢ Alternatives possibles, envisagées uniquement après discussion avec le médecin référent : zanamivir en inhalation, posologies plus élevées d’oseltamivir, forme intraveineuse d’oseltamivir ou de zanamivir (actuellement en ATU). L’association de 2 inhibiteurs de neuraminidase est déconseillée.

4.2 Traitement prophylactique

➢ Pour les personnes co-exposées des cas confirmés (qu’elles soient ou non symptomatiques), elles doivent recevoir, après avis d‘un infectiologue, un traitement d’oseltamivir à pleine dose durant 5 jours, dans les 10 jours suivant l’exposition

➢ Concernant l’éventuelle prophylaxie de l’entourage, elle n’est à ce stade pas recommandée pour les contacts étroits, mais une surveillance clinique stricte est à assurer à domicile en lien avec le médecin traitant (annexe 2). Dans certains cas, comme un terrain à risque, cette attitude pourra être discutée avec l’infectiologue référent.

 IV- Alerter

Les médecins prenant en charge un patient suspect ou un regroupement de patients hospitalisés atteints d’infections respiratoires aiguës graves doivent signaler ces situations :

➢ En semaine : A la plate-forme de veille et d’alerte de l’ARS (CVGAS, cellule de veille et gestion des alertes sanitaires) de chaque région (coordonnées en annexe
4) pour classification du patient en cas possible par le clinicien signalant en lien avec l’épidémiologiste de la Cire/InVS

➢ En dehors des heures ouvrées et s’il n’y a pas d’astreinte régionale : l’InVS : Alerte@invs.sante.fr ; 08 20 42 67 15 (7 jours/7, 24 h/24), pour classification du patient en cas possible par le clinicien signalant en lien avec l’épidémiologiste de l’InVS.

 Références :

1- Actualisation des données épidémiques sur le site de l’OMS : http://www.who.int/influenza/human_animal_interface/influenza_h7n9/en/index.html
2- Actualisation des données sur le site du CDC : Interim Guidance on Case Definitions for Investigations of Human Infection with Avian Influenza A (H7N9) Virus in the United States, http://www.cdc.gov/flu/avianflu/h7n9/case-definitions.htm
3- Actualisation des données sur le site du CDC : Interim Guidance on Case Definitions for Investigations of Human Infection with Highly Pathogenic Avian Influenza A (H5N1) Virus in the United States http://www.cdc.gov/flu/avianflu/h5n1/case- definitions.htm
4- Actualisation des données épidémiques sur le site de l’ECDC : http://www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/avian_influenza/Pages/index.aspx
5- Ministère de santé : http://www.sante.gouv.fr/informations-sur-la-grippe-a-h7n9.html 6- Procédure standardisée de prise en charge par les urgences et les SMUR des
patients suspects d’infections à risque épidémique et biologique (REB) en Ile de
France, décembre 2010 http://www.biostat.fr/docs/procedureCOREBonlinejan11.pdf
7- Gao R, Cao B, Hu Y, Feng Z, Wang D, Hu W at al. Human Infection with a Novel Avian-Origin Influenza A (H7N9) Virus. N Engl J Med. 2013 ;368(20):1888-97
8- Kageyama T, Fujisaki S, Takashita E, Xu X, Yamada S, Uchida Y, Neumann G, Saito T, Kawaoka Y, Tashiro M. Genetic analysis of novel avian A(H7N9) influenza viruses isolated from patients in China, February to April 2013. Eurosurveillance 2013 ;18(15):20453
9- Maladies respiratoires aiguës à tendance épidémique ou pandémique, Prévenir et combattre les infections dans les établissements de soins. http://www.who.int/csr/resources/publications/ICHC_booklet_FINALw_FR.pdf
10- Duval X, van der Werf S, Blanchon T et al. Efficacy of oseltamivir-zanamivir combination compared to each monotherapy for seasonal influenza : a randomized placebo-controlled trial. PLoS Med. 2010 Nov 2 ;7(11):e1000362
11- Qun L and al. Preliminary Report : Epidemiology of the avian influenza A (H7N9) outbreak in China. N Engl J Med , 2013 April 24 [Epub ahead of print]
12- Parry J. H10N8 avian flu virus claims its first known human casualty BMJ 2014 ;348:g1360

 Dans la thématique HxNy

- HxNy : Objectifs de la procédure
- Comment repérer et prendre en charge un patient suspect d’infection par un nouveau virus grippal ?
- Mesures barrières AIR et CONTACT dans l’hypothèse d’une infection à virus respiratoire émergent
- HxNy - Conseils aux personnes contacts
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