Campus numérique de médecine d'urgence

vendredi 29 août 2014, par UMCA / UHTCD CHU Rennes

Auteurs : Sandra ABERGEL1, Benoit PEYRONNET 2, Yves GANDON 3, Karim BENSALAH 2, Philippe SEGUIN 1

1 : Service des Urgences médico-chirurgicales adultes, CHU RENNES
2 : Service d’Urologie, CHU RENNES
3 : Service de Radiologie, CHU RENNES

 1) MISE EN CONDITION DU PATIENT

Pose VVP : Sérum physiologique 500 ml sur 8h
Prélèvements biologiques :
- Ionogramme sanguin, créatininémie
- NFS (CRP à discuter si tableau clinique de douleur abdominale frustre)
- Beta-HCG pour les femmes < 50 ans
- Hémostase si traitement anticoagulant
- BU (+ ECBU si BU positive)

NB :
BU positive = Leuco et nitrites +, ou nitrites + (leucocyturie habituelle dans les coliques néphrétiques, isolée ne signifie pas la présence d’une bactériurie)
Hématurie microscopique en faveur du diagnostic de colique néphrétique, mais inconstante.

 2) SOULAGER LE PATIENT : traitement à visée antalgique

Si absence de fièvre :

PROFENID100 mg en IVL sur 20 min + PARACETAMOL 1g (Per os ou en IVL si nausées / vomissements)
=> Si persistance syndrome douloureux : TITRATION MORPHINIQUE IV

Si fièvre ou contre-indication aux AINS :

Si EN > 6 : TITRATION MORPHINIQUE IVD + PARACETAMOL 1g (Per os ou en IVL si nausées / vomissements)
Si EN < 6 : TRAMADOL 100 mg IVL + PARACETAMOL 1g (Per os ou en IVL si nausées / vomissements)

Antiémétique si besoin : Métoclopramide 10 mg IV toutes les 4 à 6h.

NB :


- L’élévation modérée de la créatininémie (<150 µmol/l) en cas de colique néphrétique unilatérale chez un patient ayant 2 reins fonctionnels n’est pas une contre-indication aux AINS.
- Définition du terme d’hyperalgique : douleur persistante malgré l’établissement d’un traitement médical adapté : ici : AINS + Paracétamol + titration morphinique jusqu’à une dose max de 10 mg.

 3) ELIMINER DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS :

3 principaux diagnostics différentiels


- Pyélonéphrite aigue : fièvre, ECBU
- Dissection aortique / fissuration anévrysme aorte : terrain, asymétrie tensionnelle, masse battante abdominale
- Grossesse extra-utérine : Beta-HCG

Autres :

Urinaires : Torsion testicule, Infarctus rénal.
Gynécologiques : Salpingite, Torsion d’un kyste ovarien, Endométriose.
Digestifs : Appendicite, Pancréatite aigue, Colique hépatique, Occlusion intestinale, Diverticulite, Ulcère gastrique, Nécrose ischémique caecale

 4) CONFIRMATION DIAGNOSTIQUE : Imagerie

Objectif de l’imagerie : diagnostic positif, diagnostic étiologique, caractérisation du calcul, recherche de complications, élimination des diagnostics différentiels.

Si ATCD CN (coliques néphrétiques multiples récentes déjà explorées) :

Echographie rénale + ASP

Si Femme enceinte :

Echographie rénale seule ( Réalisée au SAU de préférence +++)
(si pas de confirmation diagnostique : 1er Trimestre : IRM, 2e et 3e Trimestre : TDM low dose)

Si pas d’ATCD ou pas de suivi (explorations jamais réalisées) :

BMI < 30 : TDM low dose sans injection de PDC
BMI > 30 : TDM standard sans injection de PDC

NB :


- En cas de doute diagnostique ou de critères de gravité clinique : préciser ces éléments au radiologue qui décidera entre protocole low dose et standard.
- Si aucun élément n’est retrouvé en faveur d’une colique néphrétique, le radiologue pourra également décider de l’injection éventuelle de produit de contraste.
- La présence d’un calcul rénal caliciel ou pyélique non enclavé dans les voies excrétrices n’explique pas un tableau de lombalgies ou douleurs abdominales et ne doit pas faire retenir le diagnostic de colique néphrétique

 5) CRITERES D’HOSPITALISATION = Présence de critères de gravité

Critères de gravité :

Lié au terrain : Rein unique fonctionnel ou anatomique, rein transplanté, uropathie, Insuffisance rénale chronique, femme enceinte.

Clinique : Fièvre, signes de choc, oligo-anurie, caractère hyperalgique

Biologique : Insuffisance rénale aigue (Clairance < 30 ml/min ou rein unique ou obstruction bilatérale : l’élévation de la créatininémie est classique lors d’une colique néphrétique), syndrome inflammatoire biologique (surtout élévation de la CRP : hyperleucocytose courante dans les coliques néphrétiques simples)

Radiologique :
- Rupture des voies excrétrices : à discuter avec l’interne d’urologie
- Taille calcul > 6 mm : à discuter avec l’interne d’urologie
- Calculs bilatéraux enclavés dans les voies excrétrices

NB :
-  Hydronéphrose présente dans 62% des coliques néphrétiques : il ne s’agit pas d’un critère de gravité
-  Taille et localisation du calcul prédictifs de l’expulsion spontanée du calcul

 6) AVIS URO SPECIALISE : si critère de gravité

 7) PRESCRIPTIONS DE SORTIE :

1- Traitement médicamenteux

- AINS per os pendant 10 jours : Diclofénac VOLTARENE ou Kétoprofène PROFENID en l’absence de contre-indication +/- IPP +/- Antalgique palier I
- Antalgiques palier II et palier I (si CI AINS)
- Alfuzosine XATRAL 10 mg LP pendant 15 jours si calcul> 3mm

2- Bilan étiologique

A prescrire devant tout premier épisode de CN, ou si le patient n’a jamais bénéficié d’explorations :
- Analyse morpho-constitutionnelle du calcul par spectrophotométrie infrarouge
- Un bilan sanguin : créatininémie, calcémie, uricémie, glycémie à jeun.
- Recueil urines des 24h : volume total, créatinine, calcium, acide urique, urée, sodium

3- Consignes de sortie :

- Tamisage des urines (dans un bocal avec gaze ou filtre à café dessus) et conservation de tous les calculs expulsés.
- Hydratation normale
- Alimentation normale
- Surveillance de la température quotidienne
- Consultation en cas de fièvre (T° > 38,5 °C), d’anurie, de majoration des douleurs, de persistance des douleurs au delà de 48h.

Informer le patient du risque de récidive douloureuse jusqu’à l’expulsion du calcul.

4- Imagerie de contrôle :

ASP + échographie réno-vésicale à 2-3 semaines, avant la consultation d’urologie

5- Bon à faxer au secrétariat d’urologie :

pour convocation à 3-4 semaines pour consultation de contrôle

 Reférences :

- C. Türk, T. Knoll, A. Petrik, K. Sarica, A. Skolarikos, M. Straub, C. Seitz ; members of the European Association of Urology (EAU) Guidelines Office. Guidelines on Urolithiasis. In : EAU Guidelines, edition presented at the 28th Annual Congress, 2013. ISBN 978-90-70754-71-7.
- Fulgham P. F., Assimos D.G., Pearle M.S., Preminger G.M., Clinical effectiveness protocols for imaging in the management of ureteral calculous disease : AUA technology assessment. American Urological Association Guideline. May 2012.
- El Khebir M, Fougeras O, Le Gall C, Santin A, Perrier C, Sureau C, Miranda J, Ecollan P, Bagou G, Trinh-Duc A, Traxer O. Actualisation de la 8e conférence de consensus de la Société francophone d’urgences médicales de 1999. Prise en charge des coliques néphrétiques de l’adulte dans les services d’accueil et d’urgences. Progrès en urologie (2009)19, 462-473.
- Pernet J, Abergel S, Parra J, Ayed A, Bokobza J, Renard-Penna R, Tostivint I, Bitker MO, Riou B, Freund Y.Prevalence of alternative diagnoses in patients with suspected uncomplicated renal colic undergoing computed tomography : a prospective study. CJEM. 2014 Feb 1 ;16(0):100-700.

Pour en savoir plus...

Hospitalier : Specialites / Uro - Néphrologie
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