Campus numérique de médecine d'urgence

samedi 12 novembre 2005, par Dr François LECOMTE, Dr Jean-Christophe ALLO

 Messages importants

- Colique néphrétique compliquée : sévérité de l’obstruction, signes de sepsis et / ou terrain (grossesse, néphropathie, uropathie, transplanté, anticoagulant, VIH, diabétique)
- L’orientation se fait préférentiellement en réanimation si une indication d’épuration extra rénale est posée
- Grossesse : risque d’accouchement prématuré (avis obstétrical indispensable).
- Un premier épisode de douleurs évocatrices de coliques néphrétiques chez un patient âgé et/ou poly vasculaire doit faire suspecter une pathologie vasculaire (fissuration d’anévrysme de l’aorte). Les autres principaux diagnostics différentiels sont la pyélonéphrite, la torsion de testicule, la torsion de kyste de l’ovaire, la grossesse extra-utérine et les autres urgences abdominales, la pneumopathie et l’embolie pulmonaire. En cas de doute la réalisation d’une imagerie est indispensable.
- La disparition des crises peut-être due à l’évolution naturelle de la colique néphrétique, mais aussi à l’expulsion du calcul (90% de calculs <5mm). La sédation de la douleur peut aussi être due à une rupture de la voie excrétrice. Dans ce cas, les signes péritonéaux peuvent s’accentuer et la fièvre apparaître.
- La sensibilité et la spécificité du couple ASP-echographie est bonne si 2 des 3 critères suivants sont présents : dilatation pyélocalicielle unilatérale et/ou découverte d’un calcul à l’écho et/ou la découverte d’un calcul à l’ASP. Les données récentes de la littérature montrent la supériorité de l’uroscanner sur le couple ASP-échographie.
- L’hématurie (macro ou microscopique) est présente chez 90% des patients (son absence n’élimine donc pas le diagnostic)

 1 - APPEL TELEPHONIQUE OU COURRIER ELECTRONIQUE

- En cas de malaise ou de troubles de conscience, faire le 15.

- Le patient doit être amené au S.A.U. par des moyens non médicalisés rapides (centre 15) en cas de douleurs.

 2 - TRI IAO

-> Niveau 1 : signes d’état de choc (malaise, hypotension, marbrures, tachycardie à pouls filant…) et autre critère de tri 1

-> Niveau 2 : patient douloureux

-> Niveau 3 ou Niveau 4 : patient non algique

L’évocation du diagnostic sur une symptomatologie très évocatrice et/ou la présence d’ATCD de colique néphrétique amène l’IAO à appeler une IDE de box pour la prise en charge rapide du patient sans attendre le médecin et à la réalisation rapide d’une BU.

 3 - BOX

-> Niveau 1 : salle de déchocage

Autres cas : box d’observation, réalisation d’une bandelette urinaire

COLIQUES NEPHRETIQUES COMPLIQUEES
Mise en condition

- en cas détat de choc (Cf.)

- Prélever Iono, urée, créatinine, NFS, CRP éventuellement Gr, Rh, Rai.

- Eventuel bilan infectieux (ECBU, deux séries d’hémocultures, Thorax Face)

- ASP face debout face couchée.

- ECG, éventuellement enzymes cardiaques
Prescriptions

CRITERES DE GRAVITE :

- Traitement du choc (cf)

AUTRES CRITERES DE GRAVITE :

- fièvre
- terrain
- anurie
- hyperalgie

- Appel de l’urologue.
- Discuter une échographie des voies urinaires ou un scanner urinaire sans injection, en urgence.
COLIQUES NEPHRETIQUES DE PRESENTATION SIMPLE
Mise en condition

En présence de la triade diagnostique (ATCD+douleurs identiques + sang à la BU) et de l’absence de facteurs de gravité :

- Perfusion du patient avec du G5% 500cc Garde veine.
- Patient à jeun
- Prélèvement de Iono, urée, créatinine, discuter NFS, selon contexte.
- En l’absence d’ATCD d’ulcère ou d’allergie, Profénid 100 mg IVL en 15 minutes dans NaCl 9%,1 g de Perfalgan ®
- Si EVA 10/10 après trente minutes ou CI aux AINS : titrage morphine (cf)
Precriptions

- ASP et réalisation échographie en externe
- Si arrêt de la douleur, faire pratiquer ASP face debout
- Si persistance de la douleur ou doute diagnostique ou en cas de titrage morphine, faire une échographie des voies urinaires et cf supra

 4 - USR (Unité de Surveillance Continue)

-> Niveau 1 : Si signes de choc, signes d’hyperkaliémie menaçante : dans l’attente de l’avis du réanimateur

 5 - UO (Unité d’Hospitalisation de Courte Durée)

En cas de sédation de la douleur, durée de surveillance à adapter selon résultats et évolution .

Sortie en l’absence de récidive douloureuse avec ordonnances (cf sortie).

Demander l’avis de l’urologue en cas de :

-  persistance de douleurs
-  fièvre
-  insuffisance rénale
-  rein unique
-  uropathie pré existante
-  rupture de voie excrétrice
-  grossesse
-  rein transplanté
-  calculs bilatéraux ou unilatéral > 6mm
-  patient connu du service d’urologie

 6 - AUTRES UNITES D’HOSPITALISATION

- En réanimation médicale :
en cas d’indication à la dialyse ou de signe de choc

- En urologie, en cas de présence d’un des critères de gravité après l’avis de l’urologue ou en cas de persistance de douleurs, d’anomalie des résultats sanguins (insuffisance rénale etc…)

 7 - SORTIE

ORDONNANCES DE SORTIE

-  Expliquer au patient la possibilité de récidive de sa douleur.
-  Profénid 100 mg ® : trois fois par jour en l’absence d’ulcère, 05 à 7 jours. +/-Paracétamol.
-  Si Age > 55 ans et/ ou ATCD de douleurs gastriques, prescription de protecteurs gastriques (mopral 20® ou Inexium®, 1 cp par jour, 07 jours )
-  En cas de contre-indication aux AINS, Di-antalvic® : 2 gélules trois fois par jour ou Topalgic 100 mg LP ® : 1 cp matin et soir. 10 jours
-  Filtrage des urines avec un filtre à café
-  Ordonnance Echographie rénale et voies urinaires (si non fait au SAU), à réaliser dans les 12 à 48 heures.
-  Cs urologue dans la semaine, ordonnance pour l’éventuelle analyse du calcul.
-  Feuille de surveillance à remettre au patient : « En cas de fièvre, d’anurie, de récidive douloureuse, de malaise, d’urines rouges, de vomissements, reconsulter en urgence ».

 8- Bibliographie

-  Protocoles de prise en charge et de traitement des urgences, 1997 SFUM Arnette.
- Guide pratique des urgences Médicales, A . Ellrodt.
-  8e conférence de consensus de la société francophone d’urgences médicales : Prise en charge des coliques néphrétiques de l’adulte dans les services d’accueil et d’urgences, 23 Avril 1999, Marseille.
-  Teichman J. Acute renal colic from ureteral calculus. New Engl J Med 2004 ; 350:684-93.
-  Vieweg J, The C, Freed K, et al. Unenhanced helical computerized tomography for the evaluation of patients with acute flank pain. J Urol 1998 ;160:679-84.

Pour en savoir plus...

Hospitalier : Specialites / Uro - Néphrologie
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