Campus numérique de médecine d'urgence

vendredi 30 décembre 2016, par Anne Sophie Treuil, Dorothée Bony, Dr Michel NAHON, Dr Romain Jouffroy

Description

(RS)-2-(2-chlorophényl)-2-méthylamino-cyclohexan-1-one

Classe

Hypnotique non barbiturique (famille des arylcyclohexylamine).

Pharmacodynamie

- Antagoniste du récepteur N-Méthyl-D-Aspartate (NMDA).

- Analgésie superficielle : excellente analgésie de la peau, du tissu sous-cutané, des os et des muscles, moins bonne analgésie viscérale.

- Anesthésie dissociative (stimule certaines zones du système nerveux central et en déprime d’autres) avec état cataleptique (yeux ouverts et regard fixe), amnésie et hypertonie musculaire.

- Réveil de mauvaise qualité avec désorientation, hallucinations et agitation.

- Stimulant du système nerveux sympathique avec augmentation de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle et du débit cardiaque.

- Réflexes pharyngo-laryngés et de déglutition conservés voire exacerbés.

- Conservation de la ventilation spontanée.

- Bronchodilatation.

Pharmacocinétique

- Demi-vie d’élimination : 2-3 heures.

- Métabolisme hépatique.

- Élimination urinaire.

Pharmocodynamie

* Intraveineux

- Délai d’action : 1 à 2 minutes.

- Durée d’action : 5 à 10 minutes.

* Intramusculaire ou intra-rectal

- Délai d’action : 5 à 10 minutes.

- Durée d’action : 20 à 40 minutes.

Présentation

- Ampoule de 250 mg/5mL (50 mg/mL).

- Ampoules de 50 mg/5mL (10 mg/mL).

Administration

- Intraveineux directe, ou au pousse-seringue (entretien).

- Intramusculaire, intra-rectale.

- Voie orale possible pour les prémédications (effets moins prévisibles).

- Voie intrathécale contre-indiquée.

Indications

- Instabilité hémodynamique (choc hémorragique, tamponnade).

- Médecine de catastrophe, environnement défavorable (faible coût, anesthésie possible en ventilation spontanée voire sans oxygène).

- Intubation et entretien de la sédation dans l’asthme grave.

- Analgésie superficielle : intérêt chez le grand brûlé (permet de réduire la consommation de morphinique).

- Pédiatrie (pansement douloureux, imagerie médicale, endoscopie).

- Induction et entretien de l’anesthésie générale chez les patients ASA IV et V.

- Potentialisateur d’agents anesthésiques de faible puissance.

Contre-indications absolues

- Hypersensibilité à l’un des composants.

- Voie intrathécale (toxicité neuronale du conservateur).

- Porphyrie.

Contre-indications relatives

- Maladie psychiatrique.

- Hypertension artérielle.

- Toute situation où l’on redoute une élévation de la pression intracrânienne (accident vasculaire cérébral, traumatisme crânien, hypertension intracrânienne).
Angor instable.

- Infarctus du myocarde récent (augmentation de la consommation en oxygène du myocarde).

- Insuffisance cardiaque sévère et/ou insuffisance coronarienne.

- Plaie du globe oculaire, glaucome (augmentation de la pression intraoculaire).

- Hyperthyroïdie (effets hémodynamiques).

- Anesthésie ambulatoire (sauf chez l’enfant).

Posologie adulte

* Anesthésie

- Prémédication : 2 à 3mg/kg per os.

- Induction : 2 à 3 mg/kg intraveineux (0,5 à 1,5 mg/kg en cas de choc hémorragique).

- Entretien : 1 à 4 mg/kg/heure.

* Analgésie

- Analgésie préventive : 0,15 à 0,5 mg/kg avant la chirurgie.

- Analgésie : 0,1 à 0,3 mg/kg intraveineux.

- En peropératoire et en postopératoire : 1 à 2 µg/kg/min au pousse-seringue.

- Associé à la morphine en analgésie contrôlée par le patient : 1 mg de kétamine pour 1 mg de morphine.

Posologie en pédiatrie

- Induction : réduire les doses avant 3 mois (1 à 2 mg/kg).

- Voie intra-rectale possible, 5 à 10 mg/kg (agit en 5 à 10 minutes).

Effets indésirables

- Élévation (20 %) de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle.

- Au réveil : désorientation, agitation, hallucinations. Les effets psychodysleptiques sont plus rares chez l’enfant et le vieillard, plus fréquents chez le patient avec des troubles de la personnalité. Ils sont réduits par une explication antérieure et/ou l’association avec le midazolam (1 mg de midazolam pour 20 à 50 mg de kétamine).

- Laryngospasme.

- Mouvements toniques, diplopie, nystagmus.

- Toxicité neuronale par voie intra-trachéale.

Associations à éviter

- Dropéridol : augmentation des effets psychodysleptiques.

- Ne pas associer dans la même seringue barbituriques et kétamine.


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