Campus numérique de médecine d'urgence

lundi 13 mars 2006, par Dr Frank QUESTEL

 Introduction :

Le certificat pour coups et blessures volontaires peut-être établi :
-  sur réquisition judiciaire après dépôt de plainte de la victime.
- directement à la demande de la victime .

Les deux situations répondent aux mêmes règles de rédaction . Le certificat médical a pour objectif de retranscrire les allégations de la victime, de rapporter les constatations positives ou négatives en rapport avec les violences subies et (si réquisition judiciaire) de fixer une incapacité totale de travail (ITT) au sens pénal, afin d’éclairer la justice sur la qualification de l’infraction (contravention ou délit) .
Il n’entre aucunement dans les missions du médecin de se prononcer sur le caractère volontaire ou involontaire des violences , ni sur l’identité de l’auteur.

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Modèle de certificat

 Aspects médico-légaux :

- Tout médecin est habilité à établir un certificat de coups et blessures volontaires . Il est déontologiquement tenu de répondre à la demande de certificat émanant d’une victime.
- Le médecin requis par l’autorité judiciaire ne peut déroger à la réquisition (Art 642 du nouveau code pénal )
- En matière de violences volontaires : les articles 222-7 à 222-13 du code pénal distinguent les violences ayant causé : la mort, une mutilation ou une infirmité permanente, une ITT supérieure à 8 jours, une ITT inférieure ou égale à 8 jours ou un préjudice n’entraînant pas d’ITT
- La durée de l’Incapacité Totale de Travail (ITT) détermine la qualification de l’infraction et le tribunal compétent : contravention (tribunal de police) ou délit (tribunal correctionnel) : le tribunal de police est compétent pour toutes les affaires où l’ITT est < ou = à 8 jours, sans circonstances aggravantes. Le tribunal correctionnel est compétent pour toutes les affaires où l’ITT est > à 8 jours ou < ou = à 8 jours avec circonstances aggravantes.
- Le code pénal reconnaît des circonstances aggravantes : violences sur mineur de moins de 15 ans, sur personne particulièrement vulnérable (due à l’âge, à une maladie, à une infirmité, à une déficience physique ou psychique, à un état de grossesse apparent ou connu de l’auteur), sur ascendant légitime ou naturel, ou sur les père ou mère adoptifs, sur magistrat, juré, avocat officier public ou ministériel ou toute personne dépositaire de l’autorité publique ou chargée d’une mission de service public, violences par le conjoint ou le concubin de la victime, par une personne dépositaire de l’autorité publique ou chargée d’une mission de service public, par plusieurs personnes agissant en qualité d’auteur ou de complice, violences avec préméditation ou avec usage ou menace d’un arme.
- Une ITT supérieure à 30 jours permet de constituer un dossier en vue d’une indemnisation par la commission d’indemnisation des victimes d’infractions pénales (CIVI) , notamment lorsque l’ agresseur est inconnu ou non solvable
- L’Incapacité Totale de Travail est une notion pénale. La procédure pénale est répressive et a pour objectif de punir un agresseur. Pour obtenir des dommages et intérêts , la victime devra se constituer partie civile. L’évaluation des préjudices se fera à distance , après consolidation des lésions, par voie d’expertise médicale.

 Plan de rédaction d’un certificat médical descriptif de coups et blessures :

Le certificat médical doit être rédigé en termes simples , compréhensibles par un non médecin. Il est destiné à la victime ou, en cas de réquisition judiciaire , à l’autorité judiciaire requérante (officier de police judiciaire, procureur de la république).
Le médecin peut-être amené à rédiger le certificat d’après des documents établis : il doit alors en faire état.
Ce certificat initial pourra être utile à l’expert médical, éventuellement désigné à distance (plusieurs mois, voir années) pour l’évaluation des préjudices et des séquelles : il doit être aussi complet que possible

- Si le certificat est établi sur réquisition : prestation de serment en tête du rapport.

- Identification de la victime et du médecin, date et heure de rédaction.

- Déclarations sur les circonstances : Mr ou Mme X dit avoir été victime de violences de la part d’une(de) personne(s) (in)connues… ; préciser la date, l’heure, le lieu (public ou privé) ; préciser la nature des violences (coups de poings, pieds, gifles, utilisation d’une arme) et la topographies des coups (visage, tronc, thorax, abdomen, membres…)

- Décrire les lésions traumatiques : œdème, ecchymose (infiltration tissulaire par effusion de sang hors des vaisceaux), hématome (collection sanguine), excoriation, plaie tranchante (évoquant plaie par instrument tranchant), plaie contuse (par instrument contendant). Préciser leur forme, leur taille (en cms), leur couleur, leur siège et leur retentissement fonctionnel (+++) . Reporter les lésions sur un pantin (schéma).

- Si possible dater les lésions ( pour une ecchymose, le passage d’une coloration rouge violacée au jaune verdâtre se produit après le 6e jour) et évoquer leur origine (lésions évocatrices de brûlures de cigarettes, de coups de ceinture, de liens…)

- Autres éléments de l’examen clinique : état de conscience, examen neurologique, déficit visuel (baisse de l’acuité visuelle, occulomotricité, diplopie) ou auditif (examen des tympans), douleur provoquée , contracture, retentissement psychologique (état de stress aigu, troubles de l’humeur ou du sommeil, nécessité d’une prise en charge spécialisée)

- Préciser les signes négatifs (surtout s’ils sont en discordance avec les allégations)

- Résultats des examens complémentaires (radiographies, biologie)

- Conclusions détaillées des avis spécialisés (ophtalmo, ORL, psychiatre)

- Préciser les soins pratiqués ou à prévoir (suture, plâtre, attelle, exploration chirurgicale, suivi psychologique, hospitalisation)

- Préciser un état antérieur susceptible d’interférer avec les violences subies : cicatrices, fractures, déformations ou amputations antérieures aux violences actuelles (difficiles à distinguer des lésions actuelles après plusieurs mois d’évolution). Etat définissant une vulnérabilité (handicap physique ou psychique, syndrome dépressif, grossesse)

- Dire si les lésions constatées sont compatibles ou non avec les allégations.

- Fixer l’ITT : indispensable si réquisition judiciaire. En l’absence de réquisition judiciaire, la détermination de l’ITT n’est pas nécessaire car elle aboutit fréquemment à des estimations différentes de celles des services spécialisés requis secondairement (unités médico-judiciaires) et à des difficultés de compréhension par le patient . L’ITT est fixée sous réserve de complications et peut faire l’objet d’une réévaluation à distance.

 Principes de la détermination de l’Incapacité Totale de Travail (ITT) :

- L’ITT se définit comme la durée en jours pendant laquelle une personne n’est plus en mesure d’effectuer normalement les gestes courants de la vie quotidienne (manger, s’ habiller, se laver,se coiffer, conduire une voiture, faire ses courses)
- Dans l’ITT, l’incapacité n’est pas totale : elle n’implique pas nécessairement l’incapacité à accomplir certaines tâches ménagères mais prend en compte une gêne significative.
- Elle ne concerne pas l’activité professionnelle de la victime mais ses activités usuelles : elle peut donc être différente de l’arrêt de travail (Ex : pour une secrétaire, en cas de fracture de jambe, l’ITT sera égale au moins à la durée du plâtre (45 jours), tandis que l’arrêt de travail pourra être plus court si la personne reprend son travail avec son plâtre ; à l’inverse pour violoniste concertiste, en cas de fracture d’un doigt, la durée de l’ITT sera égale à la durée de l’immobilisation (15 jours) tandis que la durée de l’arrêt de travail pourra atteindre plusieurs mois). L’ITT peut ainsi être fixée même si la victime n’a pas d’activité professionnelle (enfant, retraité, chômeur…). Si un arrêt de travail professionnel est nécessaire, il faudra établir séparément le certificat médical initial avec l’arrêt de travail destiné à l’employeur
- L’évaluation de l’ITT s’applique à toutes les fonctions de la victime, c’est à dire aux troubles physiques mais aussi psychiques. La prise en compte des effets psychologiques est difficile à « chaud » et peut nécessiter une réévaluation à distance (un syndrome de stress post-traumatique peut survenir 15 jours à 6 mois après les faits sans corrélation avec l’importance des lésions physiques initiales).
- Dans les situations difficiles, fixer une ITT minimale sous réserve de complications. Une majoration dans un second temps est toujours possible.
- L’ITT est fixée à dater des faits.
- Exemple de formulation : ITT de CINQ (5) jours à dater des faits, sous réserve de complications

 Quelques exemples d’ITT fréquemment attribuées :

-  Fracture non déplacée des os propres du nez : 6 jours
-  Fracture déplacée des os propres du nez réduite chirurgicalement : 15 jours
-  Ulcération cornéenne : 5 à 6 jours
-  Contusion cervicale simple : 6 jours. Peut-être augmentée à 10 jours en cas de gêne persistante (entorse) : à évaluer en deux temps
-  Traumatisme crânien avec perte de connaissance brève non compliqué : 4 à 5 jours .
-  Fracture de côte : 10 à 15 jours
-  Ecchymose orbitaire non occlusive : 4 à 5 jours
-  Ecchymose orbitaire occlusive avec fracture orbitaire : 15 à 21 jours
-  Fracture de la mâchoire : au moins 15 jours . Si blocage bimaxillaire : ITT au moins égale à la durée du blocage (le plus souvent supérieur à 1 mois)
-  Fracture d’un membre : durée de l’ITT au moins égale à la durée de l’immobilisation (plâtre, attelle) : ex : fracture de jambe : au moins 45 jours ; fracture d’un membre supérieur : au moins 35 jours …(même raisonnement pour les entorses)
-  Fracture de phalange (non chirurgicale) : 15 jours
-  Fracture de « meta » (non chirurgicale) : 21 jours
-  Fracture du scaphoide : 60 à 90 jours
-  Points de suture : 1 point ? 1 jour : majoration selon la localisation : ITT majorée si siège au visage
-  Perforation tympanique : au moins 10 jours (à réévaluer à distance)
-  Lésions dentaires : le plus souvent , ITT inférieure à 8 jours
-  En cas d’hospitalisation, l’ITT est au moins égale à la durée de l’hospitalisation.
-  Etat de stress aigu : 2 à 4 jours . A réévaluer à distance ( après un délai de 10 à 15 jours) si persistance des troubles (insomnie, cauchemar, évitement, reviviscence…)

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 Références

-  O. Diamant-Berger, M Garnier, B Marc . Urgences médico-judiciaires . Les Guides de l’AP-HP. Edition 1995. Doin
-  P Chariot, F Questel. Urgences médico-judiciares dans Urgences médico-chirugicales de l’adulte. P Carli, B. Riou, C Télion . Arnette 2e Edition 2005
-  J P Benais, M Garnier. Certificats et réquisitions aux urgences dans Urgences médico-chirurgicales de l’adulte. P Carli, B Riou, C Télion . Arnette 2 7e Edition 2005.
-  P Chariot, N Bourokba. L’incapacite totale de travail, le médecin et la victime. Med Leg Soc 2005, vol 5, No 1 et 2, p 26-27

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