Campus numérique de médecine d'urgence

lundi 17 janvier 2005, par Dr Guillaume DER SAHAKIAN, Dr Jean-Christophe ALLO

 Messages importants

L’interrogatoire précise le profil évolutif (mode de début, évolution et durée) et les caractères de la douleur (type, sévérité, localisation, facteur déclenchant) afin d’apprécier le caractère primaire ou secondaire de la céphalée.
Le diagnostic de migraine est simple mais les diagnostics différentiels sont nombreux et graves mais un migraineux peut faire une hémorragie méningée.
L’absence de raideur de nuque dans les 1res heures n’élimine pas une hémorragie méningée (et après qq jours la raideur de nuque laisse place à des rachialgies diffuses).

Signes en faveur du caractère secondaire :

Signes neurologiques déficitaires, crise comitiale, troubles visuels, acouphènes pulsatiles, rhinorrhée et/ou jetage postérieur, fièvre, baisse de l’AV, œil rouge douloureux, terrain (HIV, toxicomanie, cancer).

Attention à l’intox au CO.

 1. Appel téléphonique

Réponse par le senior.
Si c’est une céphalée de début très brutal et qu’il existe des signes de gravité, conseiller d’appeler le 15.

 2. Tri IAO

Coter la douleur de tous les patients, si possible par l’échelle numérique (EN)

Niveau 1 : En cas de signe de gravité (présence de signe neurologique, crise comitiale, troubles visuels, caractère très brutal) et/ou en cas de critère autre de tri 1

Niveau 2 : La majorité des autres cas. En l’absence de contre indication (prise de paracétamol dans les 4 heures précédentes, allergie au paracétamol, maladie grave du foie, ictère), l’IAO peut administrer 1 g de paracétamol per os.

Niveau 3 : Céphalées chroniques anciennes EVN < ou = 3

 3. Dans le box

IDE

INTERNE /SENIOR

- Installer et rassurer

- Poser d'une perfusion NaCl 9% systématique pour niveau 1 et le plus souvent si niveau 2

- Solliciter si besoin la prescription rapide d'antalgique (Perfalgan® IV 1 g IV 30-45 mn ± Primpéran® 1 amp IVL)

- Surveiller plus particulièrement la Température, la PA et le comportement du patient.

- Patient mis dans la mesure du possible au calme, allongé dans la pénombre

- Soulager le patient (perfalgan ± primpéran)

- Terrain, ATCD

- Interrogatoire précisant le caractère primaire ou secondaire de la céphalée :

• Mode d'installation (début brutal/progressif)
• Durée d'évolution
• Mode d'évolution (douleur continue/crises)
• Céphalées secondaires = caractère brutal ou progressif et récent
• Céphalées primaires = caractère paroxystique et chronique

- Ex clinique à la recherche de signe de gravité :

• fièvre
• signes neuro
• crises comitiales
• troubles visuels, acouphènes pulsatiles
• rhinorrhée, jetage nasal.

- Regarder les yeux !  :
III douloureux= anévrysme terminaison carotide interne
CBH douloureux = dissection carotide interne
• VI unilatéral = HTIC aiguë
• BAV > 60 ans = Horton

Céphalée brutale ou progressive récente

- Prélever bilan biologique :

• NFS plaquettes, hémostase, iono urée créat, glycémie, CRP

• en fonction orientation dosage CO, hémoc, séro VIH en urgence...

- Pose d'un patch d'EMLA si orientation vers une PL

- Préparer le malade pour TDM cérébral

- Réévaluation de la douleur et adaptation du ttt antalgique a voir avec le médecin

- Prescription bilan biologique

- Demander un TDM cérébral sans injection complété pour certaines étiologies par une injection d'iode.

- PL (chimie, bactério, cyto, viro) avec recherche de pigments biliaires si forte suspicion d'hémorragie méningée et TDM normal

- Envisager la réalisation d'une IRM (d'emblée ou secondairement si TDM Nl) si forte suspicion de dissection artérielle cervicale, de thrombophlébite cérébrale, d'anévrysme terminaison carotide interne, d'hémorragie méningée

- Echodoppler des vaisseaux du cou : si tableau de dissection artérielle céphalées + CBH, diplopie, acouphènes pulsatiles et dysphagie douloureuse (attention causes traumatiques ds seulement 50 % des cas)

- Penser enfin aux spécialités OPH (glaucome) et ORL (sinusite).

Céphalée paroxystique

- Installer et rassurer

- Patient mis dans la mesure du possible au calme, allongé dans la pénombre

- Voie veineuse non systématique, sollicitée si besoin la prescription rapide d'antalgique (Perfalgan®, Profénid® ± Primpéran® ± Tranxène® si pas de trouble de la vigilance)

- Surveillance apparition d'une fièvre, d'une HTA d'un trouble du comportement d'un trouble visuel

- Pas de bilan complémentaire en urgence si accès stéréotypés : Attention cependant au terrain (premier accès, personne agée, HIV, toxicomane, éthylique, cancer) et s'assurer de l'absence de signes évoquant une céphalée secondaire.

- Soulager le plus tôt possible avec du paracétamol, un AINS et des antiémétiques en IV ou per os. Ce tt pourra être renouvellé en cas d'efficacité et/ou renforcé par de l'Acupan

- Savoir distinguer les migraines sans et avec aura des algies vasculaires de la face (imiject et O2), des névralgies du V et du XII (rivotril, tegretol) et des céphalées de tension épisodique

- Prendre l'avis d'un neurologue pour conseils thérapeutiques et orientation du patient si nécessaire

 5. Hospitalisation

En fonction de l’orientation étiologique : Services de neurochirurgie, de neurovasculaire, de neurologie ou de médecine interne.

 6. Sortie

Céphalées primaires bien calmées par le ttt antalgique.

Prescrire les antalgiques de relais pour le retour au domicile (ordonnance de sortie comprenant le plus souvent un AINS et du paracétamol pour qq jours). Donner les premières si patient isolé sortant après la fermeture des pharmacies.

Conseiller de revenir au SAU en cas de récidive ou d’inefficacité du ttt.

Adresser le patient en consultation de neurologie.

 7. Bibliographie

- DeQuad Urgences, douleurs aiguës en situations d’urgence : des techniques à la démarche qualité. Ducassé et al. Arnette éd. Paris 2004.

 Annexe 1 : Critères diagnostiques de la migraine (IHS 2003)

- 12% de la population. Rare après 60 ans (méfiance…).
- Tout premier épisode évocateur d’aura migraineuse doit être pris en charge comme un AIT jusqu’à preuve du contraire.
- Méfiance chez un migraineux lorsque les caractéristiques de la céphalées sont différentes des caractéristiques habituelles et d’un migraineux qui revient plusieurs fois aux urgences non soulagé par les ttt classiques.

Migraine sans aura :

1. au moins 5 crises identiques répondant aux critères 2 et 4
2. crises durant 4 à 72 h
3. céphalées ayant au moins 2 critères suivant : unilatérale, pulsatile, intensité modérée a sévère, aggravée par les activités physiques (escaliers,…)
4. Durant les céphalées, au moins 1 des caractères suivants : nausées et/ou vomissements, phono photophobie

Migraine avec aura :

1. au moins 2 crises répondant aux critères 2 et 4
2. l’aura correspond à au moins 1 des critères suivants en dehors d’un déficit moteur :
- phénomènes visuels régressifs positifs (ligne, taches scintillantes) ou négatifs (perte de vision)
- phénomènes sensitifs réversibles positifs (paresthésies..) ou négatifs (hypoesthésie..)
- troubles du langage réversible (manque du mot, paraphasies)
3. au moins 2 des critères suivants
- phénomènes visuels homonymes et/ou symptômes sensitifs unilatéraux
- au moins 1 des symptômes de l’aura se développe sur plus de 5 mn et/ou les différents symptômes se succèdent sur plus de 5 mn.
4. la céphalée doit répondre aux critères précédents et commence pendant l’aura ou après un intervalle libre de moins de 60 min.

 Annexe 2 : Paralysie du III

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 Annexe 3 : Syndrome de Claude Bernard-Horner douloureux

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 Annexe 4 : Anevrisme de la terminaison de la carotide interne

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Pour en savoir plus...

Hospitalier : Specialites / Neurologie - HIC
Tout le site : Specialites / Neurologie

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