Campus numérique de médecine d'urgence

Mlle H., 17 ans, vient consulter pour un purpura des membres inférieurs.

samedi 13 novembre 2004, par SAU Cochin - Hôtel Dieu

 1 - ANTECEDENTS :

- Exérèse des dents de sagesse sous anesthésie générale,
- Vaccinations à jour.

 2 - HISTOIRE DE LA MALADIE :

- J-0 : céphalées et fébricule : INTRALGIS (ibuprofène)
- J-5 : consulte son MT : Maxilase, Motilium, Stimol, Oropivalone, Béclorhino. Lésion cutanée du sein droit : Kétoderm crème
- J-6 : purpura infiltré
- J-8 : arrêt de tout traitement
- J-10 : mise sous Clarityne + Parfénac crème
- J-15 : consulte au SAU de COCHIN

 3 - EXAMEN CLINIQUE :

- Apyrétique : Bon état général.
- Purpura infiltré : très polymorphe des membres inférieurs.
- Lésion cutanée du sein droit.
- Poly-arthralgies.
- Céphalées frontales bilatérales
- Gorge érythémateuse,
- Adénopathies

SIGNES NEGATIFS

- Pas de syndrome méningé.
- Pas d’hémorragie muqueuse
- Abdomen : RAS
- Auscultation cardio-pulmonaire : Nle
- BU négative.

QUELS SONT LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES A DEMANDER EN URGENCE ?
QU’EN ATTENDEZ-VOUS ?

 4 EXAMENS COMPLEMANTAIRES AU SAU

- 1 - éliminer un purpura thrombopénique

- 2 - éliminer une méningite à méningocoque

- 3 - évaluer la gravité d’un purpura vasculaire

  • atteinte rénale
  • digestive
  • pulmonaire
  • cardiaque

- 4 - orientation étiologique :

  • purpura rhumatoïde
  • vascularite allergique
  • purpura satellite d’une vascularite
  • satellite d’une infection.
  • HEMOGRAMME PLAQUETTES EN URGENCE
  • PONCTION LOMBAIRE EN URGENCE
  • BU ; créatininémie
  • bilan hépato-cellulaire, ASP
  • radio pulmonaire
  • ECG
  • CRP
  • TP-TCA
  • RX des sinus

 5 - TRANSFERT EN MEDECINE INTERNE POUR SURVEILLANCE ET BILAN ETIOLOGIQUE :

EVOLUTION CLINIQUE :

- Favorable : régression des lésions purpuriques sans autre poussée ;
- pas de douleur abdominale,
- régression des arthralgies,
- BU quotidienne négative,
- Surveillance de la BU 1/sem.

PARACLINIQUE :

1. BIOPSIE CUTANEE

- vascularite leucocytoclasique ; atteinte des capillaires et des artères de moyen calibre ; nécrose fibrinoïde.

2. BIOLOGIE :

- Purpura rhumatoïde : taux d’IgA sérique Nl ; n’exclut pas le diagnostic
- Connectivites : Pas de syndrome inflammatoire
FAN nég.
Facteur rhumatoïde nég.
Pas d’anti-coagulant circulant
Complément nl
- Infections : sérologies HCV nég.
EBV : ancienne
CMV : nég
Chlamydia nég.
Mycoplasme nég.
Toxo et fièvre Q en attente.
Pansinusite.
- Cryoglobulinémie : mixte polyclonale, IgG et IgM (type III), mais complément Nl ; à recontrôler.

 6 - CONCLUSION

- Purpura vasculaire des membres inférieurs, sans atteinte viscérale associée, chez une jeune fille de 17 ans, sans ATCD.
- Evolution favorable spontanée ;
- J15 : plaques érythémateuses + desquamation :
à toxidermie

- Hypothèses diagnostiques :

  1. origine médicamenteuse
  2. infectieuse streptococcique
  3. purpura rhumatoïde.

 7 - ETUDE BIBLIOGRAPHIQUE DU PURPURA MEDICAMENTEUX

 8 - DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

- Age (forme pédiatrique : purpura fulminans et rhumatoïde ; forme chez l’adulte : syndrome myéloprolifératif/cancer)

PRONOSTIC

- Existence d’une fièvre : Urgence médicale
- Existence d’une thrombopénie : Indice de gravité

 9 - CONDUITE A TENIR AU SAU ET EN HOSPITALISATION

 10 - PURPURA HEMATOLOGIQUE

- 1 - Bactrim, Oestrogènes, Sels d’or, Thiazidiques, Antimitotiques, Chloramphénicol, Phénylbutazone
- 2 - Amidopyrine, Chlorothiazide, Cimétidine, Héparine (5-30%), Quinidine, Quinine, Sels d’or (1-3%), Bactrim
- 3 - Aspirine, Antiagrégants plaquettaires, C3G à fortes doses

 11 - PURPURA VASCULAIRE

 12 - PURPURA VASCULAIRE MEDICAMENTEUX (10% DES CAS°)

(Vasculariteallergique/toxidermie)

 13 - REFERENCES


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