Campus numérique de médecine d'urgence

mercredi 10 septembre 2003, par Pr Christian Spaulding

 Sites internet

- Site de Paris-Ouest : polycopié de cardiolgie : http://www.paris-ouest.univ-paris5.fr puis aller dans documents pédagogiques et dans polycopié de cardiologie
- Auscultation : http://www.blaufuss.org/tutorial/
- Si problèmes à la révision : christian.spaulding@cch.ap-hop-paris.fr

 Souffles et bruits surajoutés

- Normalement : passage du sang dans les valves : insonore
- Bruits de fermeture : B1 et B2
- Rétrécissements ou fuites : sonores
- Bruits surajoutés : B3 et B4
- Palpation et choc de pointe : CF
- Foyers et technique auscultation

 Bruits surajoutés

- B3 : remplissage du ventricule
- B4 : systole auriculaire

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bruits surajoutés
- B3 : remplissage du ventricule
- B4 : systole auriculaire

 Retrecissement aortique

- Obstacle à l’éjection du VG
- Affection grave : risque de mort subite
- Conséquences du RA :

  • Hypertrophie du VG
  • Coronaire : augmentation des besoins et ischémie à l’effort

 Etiologies des RA

- Retrecissements aortiques acquis

  • RA secondaire au RAA
    • Vers 30 ou 40 ans
    • Svt atteinte polyvalvulaire : IA, RM..
  • RA « dégénératif » (Mönkenberg)
    • Le plus fréquent, début aux environs de 50 ans
    • Survient soit sur une valve bicuspide ou tricuspide
    • Dépôts calcaires sur valve et nids valvulaires
  • RA athéromateux
    • Vers 70 ans, calcifications modérées sur valve
    • Le plus souvent peu serré
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RA serré sur bicuspidie

- RA congénitaux

  • Peu fréquents : 20% des RA
  • Le plus souvent découverte dans enfance
  • Sus ou sous orificiel
  • Orificiel : le plus fréquent, souvent associé à une bicuspidie

- Dépend de l’âge et de l’association :

  • Enfant, adolescent : congénital, parfois RAA
  • Entre 30 et 50 ans : RAA, parfois congénital
  • Après 50 ans : dégénératif

 Signes cliniques

- Peut rester asymptomatique pendant de nombreuses années
- Puis signes cliniques : dès apparition, risque de mort subite

  • Angor effort
  • Syncopes : typiquement effort, mais..
  • Dyspnée d’effort, insuffisance cardiaque G

- Evolution :

  • Syncopes : 5 ans
  • Angor : 4 ans
  • Dyspnée : 2 ans
  • I cardiaque globale : 6 mois

 Examen clinique

- Palpation : frémissement systolique inconstant
- Auscultation :

 ECG

- Normal Ou HVG avec : Sokolov > 35 mm Troubles repolarisation

 Radio du thorax

- Le plus souvent N Parfois augmentation AIG Evolué : Œdème

 Echographie

- Permet de faire le DG Et d’évaluer la sévérité
- Mesure de la taille du VG Et de la paroi
- Recherche calcifications
- Recherche gradient par étude du flux transaortique :

  • Gradient max : 4V2
  • Gradient moyen : intégrale / SA : S1 X V1 = S2 X V2

- RA serré : GDT moyen > 50 mmHg SA < 0.7 cm2
- Limites : patients peu échogènes, fonction VG altérée

 Cathétérisme cardique

Principe
- Gradient pic à pic, max, moyen
- Surface : DC/Gradient moyen
- Risques
- Indications

 Formes cliniques

- Critères de sévérité
- RA en insuffisance cardiaque

 Traitement

- Médical : surveillance prophylaxie anti-bactérienne
- Chirurgical : RA symptomatique et serré

  • Moins de 70 ans : valve mécanique avec ACOAG
  • Plus de 70 ans : hétérogreffe sans ACOAG mais durée valve 10 à 15 ans
  • Age : Pas CIND mais augmente risque

 Insuffisance aortique

- Reflux du sang de l’aorte vers le VG en diastole
- ETIOLOGIES (1) :

  • RAA
  • Endocardites bactériennes : sur valve altérée ou sur bicsupidie
  • Dystrophie ao ascendante : idiopathique ou dans le cadre d’une maladie du tissu élastique (Marfan)
  • Dissection aortique
  • IA congénital

- Etiologies (2) :

  • IA congénital
  • Aortites : spondylarthrite ankylosante, maladie de Takayashu, syphilis
  • Traumatique
  • Bicuspidie
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Endocardite aortique

 IA chronique de l’adulte

- Adaptation : par dilatation du VG, puis élévation de la PTDVG
- Baisse de la TA diastolique puis systolique
- Circonstances de découverte :

  • Soit au cours d’un examen systématique
  • Soit au cours d’une consultation pour dyspnée d’effort
  • Soit révélé par un OAP

- Examen clinique

  • Signes cardiaques : choc de pointe déplacé en B et en DH
  • Auscultation : souffle diastolique, holodiastolique, au FA, stt BG du sternum. Intensité faible, mieux perçu bras levés, en expiration forcé

 Auscultation

- Souffle systolique d’accompagnement éjectionnel
- Dans les IA importants :

  • Pointe : roulement diastolique de Flint
  • Galop présystolique (B4)
  • Pistol shot mesosystolique en sous-claviculaire gauche

 Signes périphériques

- D’autant plus marqué que la fuite est importante
- Elargissement de la différentielle +++
- Pouls radial ample et bondissant
- Les autres ...

 Radio du thorax

- Augmentation de l’ICT
- Dilatation de l’arc supérieur droit (ao ascendante)
- Œdème pulmonaire si évolué

 ECG

- HVG avec Sokolov > 35 mm
- Troubles de la repolarisation « diastolique »

 Echographie cardiaque

- Visualise la fuite aortique
- Estime le retentissement : calcul du diamètre du VG
- Estime la fonction VG

 Exploration hemodynamique

- Coronarographie
- Estime la fuite
- Calcul du rentissement sur le VG : volume, FE
- Cathéterisme : pressions

 Evolution

- Fonction :

  • Du degré de fuite
  • De rapidité d’installation
  • De l’étiologie

Evolution le plus souvent lente et bien tolérée

 Insuffisance aortique aiguë

- URGENCE +++
- Clinique :

  • Décompensation cardiaque au premier plan
  • Si dissection : signes associés

- Origine :

  • Dissection aortique
  • Endocardite bactérienne

 Traitement

- Médical

  • Prévention d’une endocardite

- Chirurgical

  • Remplacement par valve mécanique ou hétérogreffe selon l’âge
  • Geste sur l’aorte parfois associé
  • Indications :

 Indications traitement chirurgical

- Indiscutable si signes I cardiaque
- Plus difficile si peu ou pas de symptômes : se baser sur les résultats d’un bilan echo et hémodynamique

  • Intensité de la fuite à echo ou aortographie
  • Diamètre télésystolique echo > 50 mm (N : 35)
  • FE < 50%
  • VTD > 200 ml/M2 ou 100 ml/M2

 Retrecissement mitral

- Rare
- Survient 5 à 15 ans après RAA passé inaperçu
- Souvent pays en voie de développement
- Circonstances de découverte

  • Examen systématique
  • Dyspnée d’effort
  • Parfois accident évolutif : troubles du rythme, ou accident embolique
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Rétrécissement mitral

- Données de l’examen

  • Palpation : frémissement diastolique au niveau de la pointe
  • Auscultation à la pointe : claquement d’ouverture mitrale, roulement diastolique à renforcement pré-systolique, éclat de B1

 ECG

- Rythme sinusal ou AC/FA
- Hypertrophie auriculaire gauche
- Hypertrophie ventriculaire droite : axe QRS droit, augmentation R en V1, V2, V3

 Radio du thorax

- Augmentation de l’OG
- Augmentation du VD
- Augmentation AP
- Œdème pulmonaire

 Echographie cardiaque

- Taille de l’oreillette gauche et des cavités droites
- Calcifications de la valve mitrale
- Surface mitrale

 Accidents évolutifs

- Troubles du rythme

  • Passage en AC/FA

- Œdème pulmonaire

- Accidents thromboemboliques systémiques

  • Thrombose auriculaire gauche parfois favorisé par un passage en AC/FA

 Traitement

- Médical

  • Prévention d’une endocardite
  • Anticoagulants si AC/FA ou thrombus OG

- Valvuloplastie ou Chirurgical

  • SI RM serré : < 1 cm2
  • Valvuloplastie percutanée : si valve souple, pas de thrombus OG
  • Chirurgical

 Traitement chirurgical

- Commisurotomie à cœur ouvert
- Ou remplacement valvulaire par valve mécanique (surtout en raison de l’âge) et parfois hétérogreffe

Portfolio


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