Campus numérique de médecine d'urgence

dimanche 3 juillet 2016, par Dr Jean-Christophe ALLO, Dr Michel NAHON, Pr Yann-Erick CLAESSENS

 1 - Messages importants

- Reconnaître un arrêt cardio-respiratoire :

  • Perte de connaissance complète et brutale
    « shake and shout »
  • Absence de mouvement ventilatoire pendant 10 secondes
  • Pas de pouls fémoral (optionnel)
  • Mydriase bilatérale (optionnel)

- Alerter l’équipe et le 2525 et débuter immédiatement réanimation cardio-pulmonaire de base (pronostic neurologique engagé)

- Définir le type d’arrêt cardiaque :

  • FV ou TV
  • Asystolie
  • Rythme sans pouls

- La précocité de la défibrillation dans la FV et la TV conditionne le pronostic

- Penser à évoquer et à traiter une éventuelle cause curable :

  • hypoxémie, hypovolémie, pneumothorax sous tension, tamponnade, hypothermie, hyperkaliémie, acidose, EP massive, IDM massif, intoxication médicamenteuse (tricycliques, inhibiteur calciques, bêtabloquant, digitaliques.

 2 - APPEL TELEPHONIQUE

  • Réponse par le senior.
  • Orienter l’appel vers le SAMU si arrêt cardio-respiratoire extra-hospitalier en dehors du périmètre de Cochin.
  • Orienter l’appel vers la Réanimation Médicale (poste 2525) si arrêt intra ou péri-hopsitalier.

 3 - TRI IAO

  • Niveau 1
  • Ne pas prendre les constantes, diriger immédiatement en salle de déchocage
  • Alerter immédiatement le senior et l’interne + 2 IDE et 1 AS.
  • Prévenir le Réanimateur médical => message téléphonique clair : « Il y a un patient en arrêt cardio-respiratoire aux urgences. Pouvez-vous venir rapidement ».
  • Recueil d’information : identité, circonstances de survenue.
  • Deshabillage du patient

 4 - BOX DE DECHOCAGE

Réanimation cardio-pulmonaire de base
Chronologiquement :

- 1/ Noter l’heure de l’arrêt cardiaque

- 2/ Libération des voies aériennes supérieures :

  • S’assurer visuellement et manuellement de la liberté des voies aériennes supérieures (ex : ablation des prothèses dentaires).
  • Canule de Guedel en place.



- 3/ Alternance MCE et Ventilation au masque 30/2 et Rythme du MCE 100/min :

  • Ventilation au masque (10-12 insufflations/min)
    • pas de filtre
    • O2 pur 12-15 l/min (FiO2 100 %)
    • Insufflation lente (1,5 - 2 secondes)
    • Expiration complète (3 - 4 secondes)
  • Massage cardiaque externe (interne, IDE, AS)
    • Talon de la main en appui sur la moitié inférieur du sternum, l’autre main posée sur la première.
    • Maintenir un rythme de 100 compressions par minute (intérêt du métronome)
    • Attendre la décompression thoracique avant de réaliser la compression suivante
    • Limiter au strict minimum l’interruption du massage cardiaque externe
    • 5 cycles de RCP à 30 :2 correspondent à 2 minutes environ
    • Le contrôle du pouls est effectué toutes les 2 mn



- 4/ Se mettre en condition pour un CEE dès que possible

  • La DAE et la défibrillation non automatisée sont interchangeables
  • Le DAE donne le rythme de la réanimation (rythme des compressions thoraciques, délai entre chaque choc)



- 5/ Sans interrompre la RCP 30:2

  • Obtenir un (puis 2) abords veineux périphérique (Sérum physiologique en garde veine)
  • Réaliser l’intubation oro-trachéale, vérifier la bonne position de la sonde par l’auscultation, fixer solidement puis mesurer l’EtCO2

 5 - THERAPEUTIQUE

- Si la FV persiste après 3 chocs (6 minutes) l’amiodarone est injectée en IV Bolus à la dose de 300 mg (2 ampoules). Une dose ultérieure de 150 mg peut-être administrée en cas de FV réfractaire, suivie par une perfusion continue de 900 mg sur 24h.
- La xylocaïne à 1 à 1,5 mg/kg n’est plus recommandée comme alternative (xylocaïne 1% : 10 mg dans 1 ml soit 7 ml pour un patient de 70 kg en IVD sur 1-2 mn)

- En cas d’ACR prolongé, d’acidose importante ou d’hyperkaliémie, d’intoxication aux tricycliques, béta-bloqueurs, l’administration de bicarbonate 42/1000 peut être discuté (1 mEq/kg soit 140 ml pour un sujet de 70 kg, renouvelé une fois à la dose de 0,5 mEq/kg 10 mn plus tard. Les doses doivent être adaptées à la gazométrie artérielle.

- En cas de thrombolyse la réanimation doit être poursuivie pendant 60 à 90 mn

- Les ACR récupérés doivent faire l’objet d’une protection par hypothermie modérée à 32/34°C pendant 12 à 24 heures

- Cas particulier de la torsade de pointe :

  • Suspectée devant un ECG avec des QRS larges d’amplitude fluctuantes s’enroulant autour de l’axe isoélectrique.
  • Favorisées pas l’hypokaliémie, la bradycardie, un QT long, les antiarythmiques groupe IA (quinidiques, IC, Cordarone, Sotalex, Cordium).
  • Utilisation de MgSO4 ou MgCl 2g : 2 ampoules IV en 2’. Puis 10 g en 24 h IVCSE. Si efficacité Isuprel en attente.
  • En cas d’echec Isuprel 5 amp dans 125 cc de G5 à l’abris de la lumiere : 5-25 gttes/mn pour maintien pouls à 70-80/mn. Correction hypokaliémie.

 6 - ORIENTATION DU PATIENT

- USIC ou salle de cathéterisme :
Toute FV ou TV sans défaillance respiratoire ou neurologique réduite au déchocage.

- Réanimation :
Tous les autres cas.

 7 - CRITERES D’ARRÊT DE LA REANIMATION

- L’arrêt de la réanimation est une décision médicale.

- Elle s’envisage après 30 mn de réanimation cardiorespiratoire bien conduite

- Circonstances où il est admis que la réanimation puisse être prolongée : hypothermie, noyade, intoxication médicamenteuse, enfants, anesthésie générale.

 8 - Glossaire

- AC : arrêt cardiaque
- CEE : choc électrique externe
- DAE : défibrillateur ou défibrillation automatisée externe
- DSA : défibrillateur ou défibrillation semi-automatique
- FV : fibrillation ventriculaire
- IO : intra osseux
- IV : intraveineux
- MCE : massage cardiaque externe
- RACS : reprise d’activité cardiaque spontanée
- RCP : réanimation cardio-pulmonaire TV : tachycardie ventriculaire

 9 - Bibliographie

- Recommandations 2005 de l’ERC pour la réanimation cardiopulmonaire de base

- Recommandations 2006 formalisées d’experts sur la prise en charge de l’arrêt cardiaque

- L’ACC/AHA/ESC 2006 Practice Guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of Sudden Cardiac Death. Circulation 2006 ; 114 ;385-484

Pour en savoir plus...

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