Campus numérique de médecine d'urgence

lundi 9 novembre 2009, par SAU Hôtel Dieu

Dr Juliette DEUTSCH

 Introduction et définitions

- L’hypersensibilité regroupe l’ensemble des réactions initiées par l’exposition à un stimulus défini ne provoquant pas de réaction chez les sujets normaux.
- La réaction d’hypersensibilité allergique de type immédiat survient au maximum dans l’heure, et en général dans les minutes, après l’introduction de l’allergène chez un sujet sensibilisé à cet allergène. Elle est médiée par des immunoglobines de type E (IgE) ou plus rarement par les IgG dirigées contre l’allergène responsable.
- La forme ultime de cette réaction allergique est le choc anaphylactique.
- La classification de Ring & Meissner permet de classer la sévérité clinique de l’hypersensibilité immédiate.

GradeClassification de Ring & Messner
I Signes cutanéo muqueux : érythème généralisé, urticaire localisé avec ou sans angioedème.
II Atteinte multi viscérale modérée : signes cutanéo muqueux ± hypotension artérielle ± tachycardie ± toux ± dyspnée ± signes digestifs.
III Atteinte mono ou multi viscérale sévère : collapsus cardiovasculaire, tachycardie ou bradycardie ± troubles du rythme cardiaque ± bronchospasme ± signes digestifs.
IV Arrêt cardiaque

 Points importants

- Les signes cliniques sont caractérisés par leur apparition brutale, peu après le contact avec l’agent déclenchant.
- Plus la réaction survient rapidement après l’introduction de l’allergène, plus elle risque de menacer le pronostic vital.
- L’éviction de l’allergène est la première mesure.
- L’adrénaline en intraveineux est le médicament des formes graves d’allergie.
- L’adrénaline en aérosol n’a pas fait la preuve de son efficacité.
- L’action des corticoïdes est retardée (4h).

 Tri IAO

- Tri 1 : si arrêt cardio respiratoire, état de choc (TA basse, marbrure, pouls filant, tachycardie), insuffisance respiratoire aigue, œdème de Quincke. Installation au SAS.
- Tri 2 : si atteinte viscérale ne compromettant pas le pronostic vital, atteinte des muqueuses, ATCD d’œdème de Quincke. Installation au SAS.
- Tri 3 : autre et atteinte cutanée isolée. Installation en BOX D’EXAMEN.

 Diagnostic

Interrogatoire du patient ou de l’entourage
- ATCD, terrain, notion d’atopie, d’allergie connue
- Rechercher la prise ou le contact avec une substance allergisante (aliments, venins, médicaments, latex…)

 Signes cliniques

Le diagnostic repose sur l’association de signes cliniques variables selon la gravité.

Détermination du grade clinique

Grade 1Grade 2Grade 3Grade 4
Erythème, prurit, urticaire, œdème face, œdème des muqueuses Erythème, prurit, urticaire, œdème face, œdème des muqueuses Erythème, prurit, urticaire, œdème face, œdème des muqueuses
Aucun signe gastro intestinal Nausées Vomissements, diarrhées
Aucun signe respiratoire Toux, dyspnées Bronchospasme, cyanose Arrêt respiratoire
ou
Arrêt circulatoire
Aucun signe cardiovasculaire Tachycardie>30%
Chute de PAS>30%
Etat de choc

 Examens complémentaires

Pas de prélèvement systématique.
A adapter à la situation clinique
ECG : tachycardie, troubles de la repolarisation.

 Traitements

Ils sont adaptés en fonction de la gravité.

Arrêt cardio-respiratoire

- Débuter la réanimation (CODU ACR) et appel du réanimateur au 6000.

Etat de choc

- Expansion volémique par cristalloïdes : 500ml de sérum physiologique en 15min pour obtenir une PAM>65mmHg.
- Adrénaline 0,25 à 0,5mg/h à la seringue électrique, augmentation progressive des doses jusqu’à disparition des signes de choc et normalisation de la PA par pallier de 0,25mg/h (puis diminution après amélioration).
- Solumédrol 1mg/kg en IV.
- Antistaminique si prurit (1 ampoule de Polaramine)

Bronchospasme

- Bricanyl aérosols x3

Œdème de Quincke ou angioedème

- Oxygénothérapie 6l/min
- Solumédrol 1mg/kg
- Discuter les aérosols de Bricanyl
- Si inefficace Adrénaline IV à la seringue électrique 0,05mg/Kg/h en augmentant progressivement les doses.

En l’absence de possibilité de mise en route d’une seringue électrique préparer 1mg d’adrénaline dilué dans 10ml de sérum physiologique et administrer 1ml IV (soit 0,1mg) par minute jusqu’à obtention de la remontée de la TA. Autre possibilité voie IM 0,5mg toutes les 15 minutes.

En l’absence de signe de choc
- Solumédrol 1mg/kg IVD
- Polaramine 1ampoule IVD si prurit

Cas particuliers

- En cas de traitement par bêta bloquants : augmenter la posologie de l’adrénaline, si inefficacité de l’adrénaline : Glucagon 1à 2 mg IVD à renouveler toutes les 5 min.
- En cas de grossesse : éphédrine 10 mg IVD toutes les 1 à 2 min (dose totale 0,7 mg/kg) et décubitus latéral gauche ; si inefficacité de l’éphédrine donner rapidement de l’adrénaline.

 Orientation

- Si Signes cliniques (grade 3 ou 4) :

  • Arrêt cardio-respiratoire
  • Etat de choc ne cédant pas à une expansion volémique bien conduite
  • Nécessité d’utilisation de catécholamines
  • Passage en réanimation

- Si Signes cliniques (grade 2) :

  • Œdème de Quincke
  • Bronchospasme
  • Etat de choc ayant répondu favorablement à l’expansion volémique.
  • Surveillance des constantes (scope) et clinique au SAS (pour une durée de 4h)

- Si Signes cliniques (grade 1) :

  • Manifestations cutanées isolées mal tolérées
  • Surveillance clinique en box (pour une durée de 4h)

 ORDONNANCES DE SORTIE

- Ordonnance de sortie pour 5 jours à l’issue de la prise en charge des grades 2, 3 ou 4 :

  • Corticoides 1mg/kg/j per os
  • Anti-Histaminiques si besoin (Xyzall 1cp matin et midi + Atarax 25mg le soir au coucher)
  • Seringue pré-remplie d’Adrénaline type Epipen® ou Anapen® (attention contre indiqués en cas d’allergie aux sulfites) avec conseils d’utilisation et explications. Elle permet le début du traitement avant l’arrivée des secours. Le port d’une carte ou d’un bracelet d’allergique peut-être également utile.
  • Consultation d’un allergologue 6 à 8 semaines après l’épisode
  • Eviction de l’allergène présumé dans l’intervalle

- Ordonnance de sortie pour 5 jours pour les grades 1 :

  • Dermocorticoïdes si la surface cutanée est limitée (Dermoval®)
  • Anti-histaminiques à visée symptomatique si besoin (Xyzall® 1 cp matin et midi + Atarax® 25mg le soir au coucher)
  • Consultation d’un allergologue 6 à 8 semaines après l’épisode.
  • Consultation d’un dermatologue à 3 semaines si persistance des signes cutanés
  • Eviction de l’allergène présumé dans l’intervalle

 Bibliographie

- 1. Dewachter P, Mouton-Faivre C, Nace L, Longlois D, Mertes P-M. Treatment of anaphylactic réaction in pre-hospital and in the emergency room : littérature review. Ann fr Anesth Reanim 2007 ; 26 : 218-228.
- 2. Conférence de consensus. Prise en charge de l’urticaire chronique. Texte de recommandation version courte 2003.
- 3. Société française d’anesthésie et de réanimation. Recommandation pour la pratique clinique. Prévention du risque allergique per anesthésique. Texte court 2001.
- 4. McLean-Tooke AP, Bethune CA, Fay AC, Spickett GP. Adrenaline in the treatment of anaphylaxis : what is the évidence ? BMJ. 2003 Dec 6 ; 327 (7427) : 1332-5.
- 5. Ring J, Messner K. Incidence and severity of anaphylactoid réactions to colloid volume substitutes. Lancet 1977 ; i : 466-9.

Pour en savoir plus...

Tout le site : Specialites / Allergie - anaphylaxie

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