Campus numérique de médecine d'urgence

samedi 18 octobre 2008, par Dr Michel NAHON

Chers confrères, chers lecteurs,

Bienvenue sur la revue de presse de septembre 2008. Les articles présentés ont été sélectionnés par l’auteur et ne représentent pas l’exhaustivité des publications nationales et internationales du mois.

Auteurs :
- Dr Michel NAHON
- SAMU de PARIS

 Arrêt cardiaque

L’analyse des arrêts cardiaques (AC) survenus dans 10 sites nord américains montre des taux de survie variants d’un facteur 5. Cette étude prospective nord américaine a analysé les AC survenant dans 7 sites US et 3 sites canadiens entre mai 2006 et avril 2007. Les variations de la survie en fonction de la localisation géographique ont été étudiées. La population globale étudiée est de 21,4 Million dans laquelle 20 520 AC ont été pris en charge par les EMS. La réanimation a été entreprise dans 11 898 cas (58,0%), un rythme choquable (DAE) a été identifié dans 2 729 cas (22,9%) des AC traités. Seuls 954 (4,6%) sont sortis vivants de l’hôpital. Les taux de survie constatés sont très disparates, variant de 3% à Alabama à 16% à Seatle. Le taux de survie de la FV/TV réanimée est de 7,7% à Alabama et de 39,9% à Seatle. La médiane de survie est de 8,49% pour tous les patients et de 22% pour le sous groupe en FV/TV. La conclusion principale de cette étude est que l’AC est une pathologie curable. La diversité des taux de survie a probablement une explication multifactorielle (facteurs de risque de la population, qualité de l’alerte, réponse des EMS…). Une homogénéisation des pratiques pourrait permettre de sauver 15 000 morts subites chaque année sur les secteurs étudiés.
- Regional variation in out-of-hospital cardiac arrest incidence and outcome. Nichol G. et coll. JAMA. 2008 Sep 24 ;300(12):1423-31.
- Surviving cardiac arrest : location, location, location. Sanders AB. et coll. JAMA. 2008 Sep 24 ;300(12):1462-3.

Les rêgles de l’OPALS peuvent aider à déterminer quels arrêts cardiaques (AC) doivent être conduit vers l’hôpital aux USA.
Cette étude de cohorte rétrospective nord américaine a utilisée les données prospectives recueillies par les EMS et les Hôpitaux dans 8 grandes villes américaines (registre CARES : Cardiac Arrest Registry to Enhance Survival entre octobre 2005 et avril 2008. 5 505 AC ont ainsi été inclus. L’objectif était de valider les rêgles extra-hospitalières développées par l’ Ontario Prehospital Life Support (OPALS) study group pour l’arrêt des manœuvres de réanimation en dehors de l’hôpital. Les rêgles du transport après la réalisation du Basic Life Support (BLS) par les paramédics reposent sur 3 critères : la présence de témoin(s), l’accès immédiat à la défibrillation, la reprise d’une activité circulatoire sur le champ. Si 1 des 3 critères est rempli, le transfert vers l’hôpital est indiqué. Pour l’Advanced Cardiologic Life Support (ACLS) réalisé par les paramédics, deux autres critères sont requis : l’AC est survenu devant témoin et/ou le témoin a réalisé la réanimation cardio-pulmonaire de base. Les auteurs remarquent que lorsque ces critères sont appliqués, la prédiction des AC qui nécessitent un transport vers un hôpital est fiable avec une marge d’erreur de 0,2%. Dans cette série, la survie à la sortie de l’hôpital est de 7,1%. Si les critères prédictifs de transport sont appliqués, le taux décès avant transport évoluerait de 17,2% à resp. 47,1% pour la BLS et 21,7% pour l’ACLS. Les implications seraient énormes aux USA (166 000 à 310 000 AC par an, dont 60% sont pris en charge par les paramedics).
- Prehospital termination of resuscitation in cases of refractory out-of-hospital cardiac arrest. Sasson C. et coll. JAMA. 2008 Sep 24 ;300(12):1432-8.
- Surviving cardiac arrest : location, location, location. Sanders AB. et coll. JAMA. 2008 Sep 24 ;300(12):1462-3.

 Digestif

Actualisation des recommandations US pour la prise en charge du saignement aigu par ulcère peptique. L’hémorragie digestive haute (HDH) est définie par un saignement survenant en amont de l’angle de Treitz. La majorité des HDH ont des causes autres que les varices œsophagiennes, l’ulcère peptique gastroduodénal étant la lésion la plus fréquente. Les USA dénombrent 160 admissions pour HDH / 100 000 habitants, soient plus de 400 000 admissions par an avec une augmentation des épisodes associés à une prise d’aspirine et autres AINS. Plus de 66% des patients sont âgés de plus de 60 ans, plus de 25% ont plus de 80 ans. La mortalité est de 5 à 10%. Les signes cliniques les plus fréquents à l’admission sont l’hématémèse et le méléna. La restauration de l’hypovolémie repose initialement sur les cristalloïdes. L’oxygénothérapie et le recours aux macromolécules et aux culots globulaires doivent être considérés tout particulièrement chez les sujets âgés, chez les patients tachycardes, hypotendus, avec un taux dHb < 10g/dL. Les coagulopathies doivent être corrigées. L’introduction d’une sonde nasogastrique est utile lors du tri initial mais la qualité des informations qu’elle procure n’est pas claire. La perfusion intraveineuse d’érythromycine améliore la motricité gastrique et la visualisation de la muqueuse gastrique à l’endoscopie ; son efficacité en termes de diagnostic et de pronostic n’est actuellement pas prouvée. Les scores de Blatchford et de Rockall facilitent le tri des patients et permettent de différer l’endoscopie pour les patients non urgents et à faible risque. Le score endoscopique de Forest est également utile. La réalisation d’une endoscopie (avec hémostase endoscopique le cas échéant) dans les 24 premières heures après la présentation améliore le pronostic, réduit les indications et le nombre de transfusions, diminue le recours à la chirurgie, la durée d’hospitalisation et la mortalité. Le risque de re-saignement est important dans les 72 premières heures. Les patients à haut risque devront bénéficier d’une thérapie endoscopique, puis d’une surveillance dans une unité de soins intensifs dans les 24 premières heures, pour une durée totale d’hospitalisation de 3 jours tout au plus. Les patients à faible risque sont sortants après l’endoscopie. Le traitement des HDH non variqueuses repose sur les inhibiteurs de la pompe à proton (IPP), les anti-H2 n’améliorent pas le pronostic. Les méta-analyses ont montré que les IPP réduisent de façon significative le risque de re-saignement, le recours à une chirurgie urgente, et le risque de décès. Chez les patients à haut risque, les IPP ont une place secondaire derrière l’hémostase endoscopique. Les doses d’IPP sont encore discutées mais l’administration d’un bolus IV relayé sur 72 heures de perfusion continue est le consensus actuel. La somatostatine et l’actréotide ne sont pas recommandés dans les HDH par ulcère peptique. Le recours à la chirurgie ne représente que 5 à 7% des cas.
- Management of acute bleeding from a peptic ulcer. Gralnek IM. Et coll. N Engl J Med. 2008 Aug 28 ;359(9):928-37.

 Neurologie

ECASS 3 : un bénéfice de la thrombolyse jusqu’à 4h30 après l’installation du déficit. La thrombolyse IV par r-TPA est la seule actuellement recommandée. Son utilisation est limitée aux trois premières heures suivant l’installation des symptômes. Très peu de patients peuvent bénéficier de ce traitement du fait de l’étroitesse de la fenêtre horaire. Cependant l’efficacité et les effets secondaires n’étaient pas documentés lorsque la thrombolyse est réalisée au delà de la troisième heure. La troisième European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS 3), étude randomisée a comparé la thrombolyse par r-TPA vs placebo chez 821 patients entre H+3 et H+4h30. Ont été exclus les hémorragies et les infarctus majeurs diagnostiquées au CT Scan. Les patients ont été randomisés en deux groupes tPA 0.9 mg/kg (n = 418) ou placebo (n = 403). L’heure médiane d’administration est de 3h59. 10% des patients ont reçu le traitement entre H+3 et H+3h30, 50% entre H+3h30 et H+4, 40% entre H+4 et H+4h30. Le critère principal était le score de Rankin modifiéà 90j (mRS 0 à 1 ou mRS 2 à 6). Comparé au groupe placebo, le groupe r-TPA a une meilleure évolution (52,4% vs 45,2 OR 1,34 (1,02 – 1,76) IC 95% , p < 0,04). Le critère secondaire était une analyse combinée de 4 scores neurologiques. Les résultats sont similaires (OR 1,28 (1.00 - 1.65) IC 95% p < 0,05). L’incidence des saignements cérébraux et des hémorragies cérébrales symptomatiques était plus élevée dans le groupe r-TPA (resp. 27,0% vs 17,6%, p < 0,001 et 2,4 % vs 0,2 %, p < 0,008), sans constater d’augmentation de la mortalité (7,7% vs 8,4%, p < 0,68). Les taux de mortalité et d’effets secondaires sont comparables à ceux des autres études randomisées et dans la SITS-MOST (Safe Implementation of Treatments in Stroke–Monitoring Study). Si ces résultats montrent un bénéfice de la thrombolyse jusqu’à 4h30 après le début des symptômes, rien ne doit pas retarder la thrombolyse en milieu spécialisé. Cette étude est supportée par Boehringer Ingelheim.
- Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke.
Hacke W. et coll. N Engl J Med. 2008 Sep 25 ;359(13):1317-29.

- Thrombolytic therapy for acute stroke—not a moment to lose.
Lyden P. N Engl J Med. 2008 Sep 25 ;359(13):1393-5.

Les AVC ischémiques nécessitant un traitement hypotenseur peuvent être éligibles pour une thrombolyse. Le risque hémorragique des AVC nécessitant un recours aux traitements hypotenseur explique la réticence des neurologues a réaliser une thrombolyse à la phase aiguë de l’AVC ischémique. Les auteurs nord américains estiment à environ 10% les patients non thrombolysés par leur équipe (Houston, Texas) du fait d’une Pression artérielle anormalement élevée (>185/110 mm Hg). Les traitements anti hypertenseur utilisés étaient soit le labetalol ou la nicardipine. Le labetalol (< ou = 40 mg) avant une thrombolyse est formellement recommandée par l’ American Stroke Association. Cette étude rétrospective a analysé 178 AVC thrombolysés dans les 3 premières heures entre janvier 2004 et décembre 2006. Les hypotenseurs ont été prescrits chez 50 patients, le labetolol étant choisi dans 48% des cas. Le nombre d’effets indésirables et la valeur du score de rankin modifié à la sortie ne sont pas significativement différents dans les groupes ayant reçu de la nicardipine ou du labetolol avant la thrombolyse. Le groupe ayant reçu un traitement hypotenseur ne présente pas plus de complication hémorragique (symptomatique ou non) comparée au groupe standard. Cette étude a cependant les limites d’une étude rétrospective, limitée à un seul centre.
- Aggressive blood pressure-lowering treatment before intravenous tissue plasminogen activator therapy in acute ischemic stroke.
Martin-Schild S. et coll. Arch Neurol. 2008 Sep ;65(9):1174-8.

 Pédiatrie

Quelle est la proportion de fractures attribuables à la maltraitance des enfants de moins de 36 mois ? Cette étude nord américaine (Connecticut) est basée sur la Kids’ Inpatient Database (KID) a examiné la proportion d’enfants de moins de 36 mois avec une fracture attribuables à une maltraitance et l’incidence des fractures secondaires à une maltraitance. Cette base de données contient les informations de sortie de 80% des hospitalisations pédiatriques aux USA pendant trois périodes : 1997, 2000 et 2003. Les investigateurs ont utilisé une classification internationale des pathologies avec une codification pour les fractures et une autre codification pour les causes de traumatismes liées à la maltraitance. La proportion de fractures imputables à la maltraitance (FIM) est de 11,9% en 1997, 11,9% en 2000, and 12,1% en 2003. La proportion de FIM décroit avec l’âge (en 2003 : 24,9% chez les moins de 12 mois, 7,2% de 12 à 23 mois, et 2,9% de 24 à 35 mois. L’incidence des FIM en 2003 était de 15,3 / 10 000 enfants de moins de 36 mois (36,1 / 100 000 chez les moins de 12 mois, 4,8 / 100 000 chez les 12-23 mois et 4,8 / 100 000 chez les 24-35 mois.
- Incidence of fractures attributable to abuse in young hospitalized children : results from analysis of a United States database. Leventhal JM. Et coll. Pediatrics. 2008 Sep ;122(3):599-604.

 Traumatologie

Les doses de radiations sont élevées lors de la prise en charge initiale des patients avec un traumatisme fermé. Les examens radiologiques sont nombreux lors de la prise en charge initiale des patients traumatisés vus aux urgences. Cette étude nord américaine a évalué les doses de radiations reçues par 86 patients traumatisés (ISSà 14) pendant les 24 premières heures. 79 patients (92%) ont eu un Body scan. La dose médiane de radiation ionisante est de 40,2 mSv, ce qui correspond à l’équivalent de 1005 radiographie de thorax ! Le risque théorique de cancer secondaire n’est donc pas négligeable, il est évalué à 322 nouveaux cas pour 100 000… Cette étude ne remet pas en cause l’importance du scanner mais précise les risques et bénéfices.
- Quantitative assessment of diagnostic radiation doses in adult blunt trauma patients. Winslow JE. Et coll. Ann Emerg Med. 2008 Aug ;52(2):93-7


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