Campus numérique de médecine d'urgence

mercredi 5 décembre 2007, par Dr Michel NAHON

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Chers confrères, chers lecteurs,

Bienvenue sur la revue de presse de novembre 2007. Les articles présentés ont été sélectionnés par l’auteur et ne représentent pas l’exhaustivité des publications nationales et internationales du mois.

Auteur :
- Dr Michel NAHON
- SAMU de PARIS

 Arrêt cardiaque

Recommandations de l’American Academy of Pediatrics (AAP) pour l’usage du défibrillateur automatisé externe (DAE) chez l’enfant. L’asystole est le rythme le plus fréquemment rencontré lors de l’arrêt cardiaque (AC) de l’enfant, aussi les recommandations précédentes avaient insisté sur la nécessité de la ventilation précoce. La fibrillation ventriculaire (FV) bien que rare peut cependant être la cause de l’AC et par ailleurs les chances de survie après une FV sont supérieures comparées aux autres rythmes sans débit, ce qui rend prioritaire la défibrillation lors de la réanimation de l’AC pédiatrique. L’énergie de défibrillation recommandée est de 2 à 4 J/kg. En l’absence de DAE avec un système d’atténuation de l’énergie pour un usage pédiatrique (< 8 ans), mieux vaut utiliser le DAE adulte plutôt que d’attendre une DAE adaptée pour l’enfant de moins de 8 ans...

- Ventricular fibrillation and the use of automated external defibrillators on children. Markenson D. et coll. Pediatrics. 2007 Nov ;120(5):e1368-79.

 Cardiologie

L’échographie cardiaque de stress sous Dobutamine-Atropine (ESDA) est plus rentable en termes de coût / efficacité, comparée à la classique épreuve d’effort électrocardiographique (EEE) dans l’orientation des patients à faible risque vus aux urgences pour douleur thoracique aiguë. La plupart des patients vus aux urgences pour douleur thoracique sont des patients à faible risque coronaire. Cependant 4 à 5% des patients avec un syndrome coronaire aigu (SCA) sortent des urgences sans diagnostic ni prise en charge adéquate. Cette étude italienne a comparé l’ESDA et l’EEE chez 199 patients vus aux urgences pour douleur thoracique avec ECG et bilan enzymologique normal. Un des deux examens a été réalisé systématiquement dans les 6 heures suivant l’admission. Les patients considérés à faible risque après l’examen étaient sortants immédiatement puis suivis pendant 2 mois (82% dans le groupe ESDA vs 88% dans le groupe EEE). La durée d’hospitalisation est plus courte dans le groupe EEE (23h vs 31h). Cependant, aucun patient testé par l’ESDA n’a présenté de complication pendant la période de suivi contre 11% dans le groupe EEE. A 2 mois, le coût de l’ESDA est de 1026 USD contre 1684 USD dans le groupe EEE…

- Comparison of early dobutamine stress echocardiography and exercise electrocardiographic testing for management of patients presenting to the emergency department with chest pain. Nucifora G. et coll. Am J Cardiol. 2007 Oct 1 ;100(7):1068-73.

Le Magnésium (Mg++) intraveineux (IV) est un traitement complémentaire à considérer dans l’AC/FA. UUtilisé pour réduire la cadence ventriculaire lors de la prise en charge de l’AC/FA récente, en complément des anti-arythmiques habituels (amiodarone, digoxine), le Mg++ a peu d’effets indésirables. Cette méta-analyse de 10 études contrôlées randomisées révèle que le Mg++ IV associé à la digoxine ou l’ibutilide (Corvert®) n’augmente pas le taux de passage en rythme sinusal. Cependant, associé à la digoxine, le Mg++ augmente le taux de fréquence cardiaque inférieure à 100 b/min. Comparé au verapamil (Isoptine®) le Mg++ est moins efficace en terme de fréquence ventriculaire. Cependant, le Mg++ est moins souvent associé à une bradycardie, un BAV ou une hypotension. Les effets indésirables constatés dans 17% des cas où il est utilisé par voie IV sont : flush, tremblements et inconfort.

- Use of intravenous magnesium to treat acute onset atrial fibrillation : a meta-analysis. Ho KM. et coll. Heart. 2007 Nov ;93(11):1433-40

 Circonstanciel

Pronostic défavorable des coups de chaleur en climat tempéré. Cette étude a porté sur le pronostic de 83 patients (âge médian de 79,6 ans) hospitalisés à Lyon pendant la vague de chaleur du mois d’Août 2003 (laquelle a coûté la vie à 14 800 patients en France). La mortalité à 28 jours est de 58% et de 71% à 2 ans. La mortalité est liée au niveau de température corporelle à l’admission (41°3 vs 40°7 chez les survivants) et au nombre d’atteintes viscérales (dysfonction cardiaque, rénale, anurie, coma). La plupart des survivants présentent une importante altération de leur état général à 1 et 2 ans. Les auteurs recommandent le refroidissement actif précoce…

- Short- and long-term outcomes of heatstroke following the 2003 heat wave in Lyon, France. Argaud L. et coll. Arch Intern Med. 2007 Nov 12 ;167(20):2177-83.

 Organisation intra-hospitalière

La création d’une équipe pédiatrique multidisciplinaire d’intervention pour la réanimation intrahospitalière réduit la mortalité des enfants hospitalisés en dehors de la réanimation. L’intervention dans l’hôpital d’équipes entraînées à la réanimation adulte a montré son efficacité en réduisant la mortalité et le nombre d’arrêts cardiaques survenant chez les adultes hospitalisés en dehors de la réanimation. Cette étude valide le même concept dans les structures pédiatriques américaines (33 vies estimées sauvées sur une période de 19 mois dans un hôpital pédiatrique).

- Effect of a rapid response team on hospital-wide mortality and code rates outside the ICU in a Children’s Hospital. Sharek PJ. et coll. JAMA. 2007 Nov 21 ;298(19):2267-74.

 Maladie veineuse thrombo-embolique

Recommandations de l’American society of clinical oncology (ASCO) pour la prophylaxie et le traitement de la Maladie Veineuse Thrombo-Embolique (MVTE) chez les patients ayant une pathologie cancéreuse. La MVTE est une cause croissante de morbi-mortalité chez les patients cancéreux, le risque étant plus élevé chez les patients hospitalisés recevant un traitement chirurgical, une chimiothérapie, une thérapie hormonale ou une thérapie avec les nouveaux agents anti-angiogénèse. Entre 4 et 20% des patients cancéreux sont atteint d’une MVTE. La MVTE est d’autre part plus fréquente en cas de cancer, comparée à la population générale. Les cancers plus fréquemment associés à la MVTE sont ceux du tube digestif, du cerveau, du poumon, de l’utérus, des ovaires, du pancréas, du rein, de la vessie et des cellules hématologiques, ainsi que les cancers métastasés. Dans tous les cas, une chimioprophylaxie par anticoagulants sera débutée, en l’absence de saignement ou de contre-indication à l’anticoagulant prescrit.

- American society of clinical oncology guideline : recommendations for venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer. Lyman GH. et coll. J Clin Oncol. 2007 Dec 1 ;25(34):5490-505.

 Neurologie

L’accident ischémique transitoire (AIT) est une urgence médicale qui nécessite l’hospitalisation... C’est la première méta-analyse qui examine le risque de survenue précoce d’un AVC dans les suite d’un AIT. Elle est basée sur 18 études de cohortes, toutes publiées après 2000, et rassemble 10 126 patients. Dans le groupe des AIT sans prise en charge précoce, 11% des patients présentent un AVC dans les 7 jours, contre 0,9 % dans le groupe de traitement précoce (IC 95% respectifs : 8,6-13,5 et 0,00-1,9).

- Risk of stroke early after transient ischaemic attack : a systematic review and meta-analysis. Giles MF. et coll. Lancet Neurol. 2007 Dec ;6(12):1063-72.

Nouvelles recommandations de l’American Academy of Neurology (AAN) pour la crise convulsive inaugurale spontannée (CCIS). La CCIS est fréquente (150 000 adultes/an aux USA) et 40 à 50% des patients vont récidiver une crise convulsive. L’EEG est un examen important à réaliser (niveau B) montrant des anomalies dans 23% des cas. L’imagerie par TDM cérébrale ou IRM révèle des lésions dans 10% des cas et fait également partie du bilan de routine (niveau B). Les examens biologiques (NFS, glycémie, iono.) sont anormaux dans 15% des cas mais les anomalies sont mineures et ne peuvent être reliées à la CCIS. En cas de fièvre la ponction lombaire, ou en cas de contexte toxique la recherche de toxique, peuvent avoir leur intérêt…

- Practice Parameter : evaluating an apparent unprovoked first seizure in adults (an evidence-based review) : report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Krumholz A. et coll. Neurology. 2007 Nov 20 ;69(21):1996-2007.


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