Campus numérique de médecine d'urgence

lundi 18 février 2008, par Dr Michel NAHON

Chers confrères, chers lecteurs,

Bienvenue sur la revue de presse de janvier 2008. Les articles présentés ont été sélectionnés par l’auteur et ne représentent pas l’exhaustivité des publications nationales et internationales du mois.

Auteurs :
- Dr Michel NAHON
- SAMU de PARIS

 Arrêt cardiaque

Campagne de vulgarisation de l’AHA pour la réanimation cardiopulmonaire. Le fossé reste immense entre le nombre de cas ou la RCP aurait dû être réalisée et le nombre de cas ou elle est effectivement entreprise par les témoins de l’ACR. L’AHA a dressé une liste de propositions afin de définir "par qui" et "comment" la RCP doit être réalisée. Voici quelques exemples : inclure les grandes lignes de la RCP dans le manuel d’entraînement à la DAE, insister auprès du public sur le faible risque de réaliser le bouche à bouche, sensibiliser le public aux lois d’assistance à personne en danger, conseiller dès la prise d’appel des centres d’urgences la réalisation des gestes, enseigner la RCP dès l’école, insister sur l’importance des premiers gestes avant l’arrivée des équipes spécialisées... 60 à 70% des ACR surviennent à domicile aux USA, aussi est-il important d’identifier les patients à risque et de former l’entourage à la RCP.
- Reducing barriers for implementation of bystander-initiated cardiopulmonary resuscitation : a scientific statement from the American Heart Association for healthcare providers, policymakers, and community leaders regarding the effectiveness of cardiopulmonary resuscitation. Abella BS. et coll. Circulation. 2008 Feb 5 ;117(5):704-9.

 Cardiologie

Actualisations 2008 des recommandations 2005 de l’American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA) et de la Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI) pour l’angioplastie coronaire (ATL). Les principales nouveautés se résument ainsi : 1) poursuite de la bithérapie aspirine + clopidogrel pendant au moins 12 mois après la mise en place d’un stent enduit, en l’absence de risque hémorragique élevé. Dans l’éventualité d’une intervention chirurgicale la bithérapie sera interrompue et le stent bare-metal devra être considéré. 2) Une dose de charge de 600 mg de clopidogrel sera administrée avant l’ATL. Lors de l’ATL réalisée dans les 12 à 24 heures suivant une thrombolyse, une dose de 300 mg sera administrée. 3) L’ATL réalisée immédiatement après une thrombolyse full dose n’est pas conseillée (ASSENT-4). 4) L’ATL n’est plus recommandée dans l’intervalle de 1 à 28 jours suivant l’IDM chez les patients mono ou bitronculaires stables sur les plans angineux, électriques et hémodynamiques (Occluded Artery trial : OAT). 5) La balance penche pour une thérapeutique invasive précoce chez les patients avec un angor instable ou un SCA non ST, et un risque intermédiaire ou élevé. L’étude ICTUS (invasive versus Conservative Treatment in Unstable Coronary Syndromes) suggère cependant un recours au cas par cas à l’ATL chez les patients initialement stabilisés par le traitement médical. 6) Le fondaparinux est associé à la thrombose après la pose de stent dans l’IDM ST+ (Organization for Assessment of Strategies for Ischemic Syndromes study OASIS 6). Comparée à l’association GP IIbIIIa et Héparine, la bivaluridine semble présenter des résultats prometteurs en monothérapie, responsable d’un taux d’ischémie secondaire équivalent et avec un taux de saignement significativement moindre (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage strategY ACUITY). A noter : l’étude Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) conclue que l’ATL n’est pas supérieure au traitement médical chez les patients avec une maladie coronaire stable. Cette étude étant publiée après la réunion du comité, ses résultats ne sont pas présentés dans les recommandations.
- 2007 Focused Update of the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention : a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines : 2007 Writing Group to Review New Evidence and Update the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention, Writing on Behalf of the 2005 Writing Committee. King SB 3rd. et coll. Circulation. 2008 Jan 15 ;117(2):261-95.

Quelle dose d’aspirine à la phase aiguë de l’IDM ST+ thrombolysé ? L’aspirine fait partie du traitement initial et précoce des IDM ST+ thrombolysés. Lorsque la dose d’aspirine est de 162,5 mg, la mortalité de cause vasculaire est réduite de 23% (ISIS-2) : classe 1 et niveau A (ACC/AHA). A la dose de 325 mg, le niveau de preuve est C, classe 1. Malgré ces recommandations les doses d’aspirine habituellement administrées sont supérieures à 300 mg. Les auteurs ont conduit une analyse rétrospective basée sur GUSTO I et GUSTO III, avec une base de 56 080 IDM ST+ ayant reçu soit 162 soit 325 mg d’aspirine. 24,4% des patients ont reçu 325 mg, 75,6% 162 mg. Il n’ a été constatée aucune différence significative entre les deux groupes en termes de mortalité et d’événements cardiaques à J1, J7 et J30. Cependant le groupe 325 mg est associé à une augmentation du risque de saignement de gravité modéré à sévère (OR 1,14 ; 95% IC 1.05–1.24 ; p<0,003). Les auteurs concluent à l’intérêt de la diminution des doses à 162 mg, sans réduction significative de l’efficacité.
- Initial aspirin dose and outcome among ST-elevation myocardial infarction patients treated with fibrinolytic therapy. Berger JS. et coll. Circulation. 2008 Jan 15 ;117(2):192-9.

 Imagerie

L’échographie pleuro-pulmonaire réalisée aux urgences est quasi comparable au Scanner thoracique dans la détection du pneumothorax occulte post-traumatique. Cette étude prospective italienne a enrôlé 109 patients conscients, en ventilation spontanée, admis aux urgences pour traumatisme thoracique fermé ou polytraumatisme, et ce pendant une période de 18 mois. Le scanner spiralé réalisé systématiquement a détecté 25 pneumothorax traumatiques (PNOt). Sur ces 25 PNOt, seuls 13 (25%) n’ont été révélés à la radio de thorax, alors que 22 ont été diagnostiqués à l’echographe (92%), avec un seul faux positif (sensibilité 92%, spécificité 99,4%). Dans 20/25 cas, les résultats de l’echo et du scanner sont superposables en termes de localisation et de taille.
- Occult traumatic pneumothorax : diagnostic accuracy of lung ultrasonography in the emergency department. Soldati G. et coll. Chest. 2008 Jan ;133(1):204-11

 Neurologie

Interruption de l’étude Abciximab in Emergency Treatment of Stroke Trial (AbESTT-II) : l’abciximab n’a pas démontré d’efficacité dans la prise en charge en urgence de l’AVC ischémique. Les auteurs ont évalués l’intérêt de l’administration précoce de l’abciximab dans les 5 heures suivant l’installation des troubles ou dans les 3 heures suivant le réveil avec un déficit, en étudiant le pronostic à 3 mois. Aucun bénéfice n’ a été retrouvé dans les différentes cohortes. Des hémorragies intra cérébrales (ICH) ont été constatées dans 5,5% des cas vs 0,5% dans le groupe placebo, dont 8/12 ICH ont été fatales. La mortalité globale est supérieure dans les groupes abciximab. La réévaluation du désign et de la methodologie de l’étude n’a pas identifié de variable pouvant interférer sur ces résultats.
- Emergency administration of abciximab for treatment of patients with acute ischemic stroke : results of an international phase III trial : Abciximab in Emergency Treatment of Stroke Trial (AbESTT-II). Adams HP J. et coll. Stroke. 2008 Jan ;39(1):87-99.

 Traumatologie

L’eau potable du robinet est suffisante pour le nettoyage des plaies. Cette revue systématique de la littérature COCHRANE db a porté sur la comparaison de l’eau du robinet avec les différents solutés utilisés pour le nettoyage des plaies. Les critères d’inclusion des études étaient la méthode randomisée portant sur cette comparaison. Dans les plaies chroniques, le risque relatif d’une infection est de 0,16 (95% IC 0,01 - 2,96) lorsque sont comparés l’eau du robinet et un soluté salé stérile. Dans les plaies aiguës, l’eau du robinet comparée au soluté salé est moins souvent associée à une surinfection (RR : 0,63 ; 95% IC 0,40 - 0,99). Chez l’enfant aucune différence significative n’a été constatée. Cette revue de la littérature ne donne aucune indication sur les effets adverses de l’eau du robinet, l’interprétation des résultats doit être cependant prudente.
- Water for wound cleansing. Fernandez R. et coll. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23 ;(1):CD003861.

 Ventilation non invasive

La CPAP améliore le pronostic des OAP cardiogéniques traités en dehors de l’hôpital. Cette étude parisienne de l’équipe de Lariboisière a porté sur 124 patients pris en charge par une UMH en dehors de l’hôpital. Le protocole d’une durée de 45 minutes a consisté en une randomisation en 3 périodes de 15 minutes, les sujets étant randomisés pour recevoir la CPAP soit de façon précoce soit tardive, en association avec le traitement médical conventionnel. L’étude confirme le bénéfice de la VNI, mais montre plus précisément pour la première fois le bénéfice de cette méthode réalisée précocément et pendant une courte durée, avant l’hospitalisation. La CPAP pendant 15 minutes est suffisante pour améliorer de façon significative l’OAP, en comparaison du TTT médical seul. 6 patients du groupe CPAP précoce ont du être intubés vs 16 dans le groupe CPAP tardive. La mortalité à l’hôpital est de respectivement 2 et 8. Le recours à la dobutamine n’a été constaté que dans le groupe tardif. L’intérêt de la CPAP dans l’OAP n’est plus à démontrer mais cette étude apporte une élément nouveau : le bénéfice de l’administration précoce.
- A randomized study of out-of-hospital continuous positive airway pressure for acute cardiogenic pulmonary oedema : physiological and clinical effects. Plaisance P. et coll. Eur Heart J. 2007 Dec ;28(23):2895-901.


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