Campus numérique de médecine d'urgence

mercredi 31 janvier 2007, par Dr Michel NAHON

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Chers confrères, chers lecteurs,

Bienvenue sur la newsletter de janvier 2007. Les articles présentés ont été sélectionnés par l’auteur et ne représentent pas l’exhaustivité des publications nationales et internationales du mois.

Auteur :
- Dr Michel NAHON
- SAMU de PARIS

 Cardiologie

L’angioplastie de sauvetage (ATLs) est la meilleure alternative en cas d’échec de la thrombolyse. Cette nouvelle méta-analyse est la plus importante base de données comparant les stratégies thérapeutiques en cas d’échec de la thrombolyse. Elle regroupe un total de 1 177 patients avec un suivi de 6 moix. Les résultats suggèrent que comparée au traitement conservateur ou a une nouvelle throbolyse, l’ATLs est associée à une réduction du risque de réinfarctus, et d’nsuffisance cardiaque mais au prix d’une augmentation du risque de saignements mineurs. L’ATLs n’est pas associée à aucune augmentation du risque de mortalité. Dans cette métanalyse seuls 50% des IDM ST+présentent un flux TIMI grade 3 à 90 min post thrombolyse avec un résultat plus médiocre en cas d’âge élevé ou de choc cardiogénique.

- Rescue angioplasty or repeat fibrinolysis after failed fibrinolytic therapy for ST-segment myocardial infarction : a meta-analysis of randomized trials. Wijeysundera HC. et coll. J Am Coll Cardiol. 2007 Jan 30 ;49(4):422-30.

 Pneumologie

L’évaluation de l’index de sévérité (ISP) de la pneumopathie communautaire est utile dans les services d’urgence. Cette étude Française a concerné 16 services d’urgence pendant une période de 3-5 mois. 8 services ont utilisé l’ISP, 8 ne l’ont pas pris en compte. L’étude a porté sur les patients à faible risque traités en ambulatoire, les décès de toutes causes survenus dans les 28 jours, l’admission en réanimation et l’hospitalisation des patients ambulatoires. L’évaluation de l’ISP a pratiquement doublé le taux de patients à faible risque traités en ambulatoire (42,8% vs 23,9%) sans compromettre le pronostic du patient. Après ajustement sur la sévérité de la pneumopathie, la mortalité à court terme est plus faible dans le groupe ISP alors que l’hospitalisation des patents ambulatoires et les admissions en réanimation sont équivalents dans les deux groupes.

- Routine use of the Pneumonia Severity Index for guiding the site-of-treatment decision of patients with pneumonia in the emergency department : a multicenter, prospective, observational, controlled cohort study. Renaud B. et coll. Clin Infect Dis. 2007 Jan 1 ;44(1):41-9.

La vaccination anti-grippale préalable réduit la mortalité des pneumopathies communautaires. 17 393 patients avec pneumopathie communautaire ont été enrôlés sur une période de novembre à avril de 199 à 2003. Chez les patients vaccinés la mortalité de toute cause est moins élevée (OR : 0,30 95% IC 0,22 - 0,41). Après ajustement pour la présence de comorbidités ou de vaccination anti-pneumococcique, le résultats reste inchangé.

- Influenza vaccination and risk of mortality among adults hospitalized with community-acquired pneumonia. Spaude KA. et coll. Arch Intern Med. 2007 Jan 8 ;167(1):53-9.

 Neurologie

Validation d’un score prédictif de survenue d’AVC dans les 48 h après un AIT. Aux US et aux UK, le taux d’hospitalisation varient entre 20 et 80% selon les hôpitaux. Ce score basé sur deux scores (California et Oxford ABCD)préalablement validés sur 4 cohortes de 2 893 patients identifiaient le risque d’AVC à J2, J7 et J90 avec un range statistique c de 0,60 à 0,81. La principale différence entre les 2 scores est que l’un prend en compte le diabète et pas l’HTA et l’autre l’HTA et non le diabète. Le nouveau score ABCD2 a été évalué sur 1 916 patients. Il combine 5 critèrs cliniques : age > 65 ans (1 point), la PA > 140/90 (1 point), un déficit unilatéral (2 points), une aphasie sans déficit (1 point), la durée du symptôme de plus de 60 minutes (2 points) ou de 10 à 59 minutes (1 point), la présence d’un diabete (1 point). Le risque d’AVC dans les 48h est de 1% en cas de score entre 0 et 3, de 4,1% pour un score de 4 à 5 et de 8,1% en cas de score de 6 ou 7.

- Stroke after transient ischaemic attack : dealing in futures.Kernan WN.Lancet. 2007 Jan 27 ;369(9558):251-2.Click here to read
- Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack. Johnston SC. et coll. Lancet. 2007 Jan 27 ;369(9558):283-92.

L’IRM supérieure au Scanner dans l’identification urgente de l’AVC. Cette étude monocentrique prospective a inclu 356 patients pendant une période de 18 mois. Le scanner a été réalisée dans les 120 minutes suivant l’IRM. L’IRM a détecté l’AVC (ischémique ou hémorragique) dans 46% des cas en comparaison du scanner 9,8%. IRM et SCANNER sont comparables dans le diagnostic de l’accident hémorragique. Dans le sous groupe de patients pour lesquels l’imagerie est réalisée dans les 3 heures suivant l’installation du déficit, l’AVC ischémique a été visualisé dans 46% des cas avec l’IRM vs 7% avec le SCANNER. Vu que les images (IRM ou SCANNER) sont en général interprétées par des non-spécialistes, l’IRM prend un avantage certain. De nouvelles études seront nécessaires pour déterminer les deux examns dans l’identification de la cause de l’AVC, l’évaluation de la pénombre ischémique nécessitant tous deux le recours à l’injection de produits de contraste.

- Magnetic resonance imaging and computed tomography in emergency assessment of patients with suspected acute stroke : a prospective comparison. Chalela JA. et coll. Lancet. 2007 Jan 27 ;369(9558):293-8.Click here to read

L’efficacité de la thrombolyse de l’AVC par alteplase confirmée en Europe : Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study (SITS-MOST) Entre 2002 et 2006 6 4483 patients ont été enrôlés dans 285 centres répartis dans 14 pays d’Europe. SITS-MOST est une étude observationnelle prospective basée sur le registre SITS-International Stroke Thrombolysis Register (SITS-ISTR). La population dont l’âge est compris entre 18 et 80 ans a reçu le thrombolytique dans les 3 heures suivant la survenue du déficit. Les critères d’intérêt sont la survenue d’une hémorragie intracérébrale (HI type 2) définie par une détérioration du score NIHSS > ou = 4 dans les 24 h suivant la thrombolyse et la mortalité à 3 mois. A 24h le taux de HI est de 1,7% ; à J7 le taux est à 7,3% selon la définition COCHRANE vs 8,6% dans les précédents essais randomisés avec tPA. A 3 mois la mortalité est plus faible comparée aux précédents essais randomisés avec tPA (resp 11,3% (10,5 - 12,1) vs 17,3% (14,1 - 21,1). Ces résultats sont très encourageants. Cependant la méthodologie fera emmettre quelques réserves (seul le pronostic des patients sélectionnés sur des critères d’age, de sévérité du déficit, et de range de PA a été évalué) sans remettre en cause ces résultats très positifs.

- Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study (SITS-MOST) : an observational study. Wahlgren N. et coll. Lancet. 2007 Jan 27 ;369(9558):275-82.
- Intravenous alteplase for ischaemic stroke. Albers GW. et coll. Lancet. 2007 Jan 27 ;369(9558):249-50.

Le Stroke-Thrombolytic Predictive Instrument (Stroke-TPI) identifie les patients qui peuvent bénéficier de la thrombolyse de l’AVC après la 3e heure. Ce travail montre que malgré les résultats variables de la thrombolyse de l’AVC après la 3e heure, il est possible d’identifier les patients qui peuvent bénéficier du traitement thrombolytique dans les 6 premières heures. Dans la population des patients traités entre 3 et 6 heures il ne ressort pas de différence significative dans les sous groupes de bon pronostic traités ou non par rt-PA. Cependant les patients éligibles d’après le Stroke-TPI ont un gain absolu de 9,8%. Les patients non éligibles selon cette règle sont plus à même de présenter des complications de la thrombolyse. Les études ECASS-3 et IST-3 permettront prochainement de valider cette règle.

- Can multivariable risk-benefit profiling be used to select treatment-favorable patients for thrombolysis in stroke in the 3- to 6-hour time window ? Kent DM. et coll. Stroke. 2006 Dec ;37(12):2963-9

La thrombolyse intra artérielle est une thérapeutique adjuvante interressante dans la thrombolyse IV de l’AVC. Cette étude porte sur 69 patients victimes d’un AVC ischémique avec echec de la thrombolyse par 0,9 mg/kg de tPA IV, suivie par thrombolyse intra artérielle (IAr). Le rtPA a été admisnitré avec un délai médian de 120 minutes après l’installation du déficit et complété par thrombolyse IAr avec une médiane de 285 min. Une hémorragie symptomatique a été constatée dans 5,8% des cas, dont 4,3% de décès. La recanalisation est objectivée dans 72,5% des cas et un pronostic fonctionnel favorable dans 55% des cas. Les doses de thrombolyse IV sont ici réduites. Il est probable que les full dose de tPA IV suivies par thrombolyse IAr donne de bons résultats. A suivre...

- Is intra-arterial thrombolysis safe after full-dose intravenous recombinant tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke ? Shaltoni HM. et coll. Stroke. 2007 Jan ;38(1):80-4.

L’echo-doppler transcrânien est utile dans la prediction de l’évolution de l’AVC thrombolysés par tPA. Dans cette étude canadienne 50% des patients avec un AVC thrombolysés ont des séquelles graves ou sont décédés. Pour évaluer l’intérêt de l’echodoppler trans crânien 374 patients ont été enrôlés. La thrombolyse a été réalisée dans les 142 minutes suivant l’installation du déficit. A la fin de la thrombolyse, 59% des patients ont une artère toujours occluse, 14% ont une réocclusion et 27% une recanalisation complète. La détérioration clinique a été constatée dans 12% des cas parmi lesquels 82% avec occlusion persistante ou réocclusion. Après ajustement, l’OR pour une détérioration est de 1,7 pour les patients sans reperfusion et de 4,9 pour les patients avec réocclusion. L’OR global est de 5,2 (occlusion peristante ou recanalisation partielle ou réocclusion).

- Clinical deterioration after intravenous recombinant tissue plasminogen activator treatment : a multicenter transcranial Doppler study. Saqqur M. et coll. Stroke. 2007 Jan ;38(1):69-74

La thrombolyse de l’AVC moins efficace en cas d’augmentation de la ferritine plasmatique. La surcharge en fer est associée à une augmentation du stress oxydatif et des dégats cérébraux dans l’ischémie et la reperfusion cérébrale expérimentale. Dans cette étude espagnole, 134 AVC ischémiques thrombolysés par tPA ont été enrôlés. La ferritinémie a été dosée à 24 et 72h après thrombolyse. 54,5% avaient un mauvais pronostic à 90 jours. Les concentrations de ferritine sont de façon significatives plus élevées chez les patients avec une évolution défavorable, en comparaison des patients avec bon pronostic (resp. mediane à 165,1 ng/mL vs 17,5 ng/mL (p < 0.001). Un taux de ferritine > 79 ng/mL avant thrombolyse est un facteur prédicitif indépendant de mauvais pronostic (OR 117 sens. 95,1% spe. 89%). Si ces résultats se confirment, les chélateurs du fer des radicaux libres pouront être envisagés chez ces patients avec AVC thrombolysés.

- Increased body iron stores are associated with poor outcome after thrombolytic treatment in acute stroke. Millan M. et coll. Stroke. 2007 Jan ;38(1):90-5.

 Pédiatrie

Alerte FDA sur les risques de décès par surdosage en antitussifs et antisécrétoires chez les enfants de moins de 2 ans. Les décès de 3 anfants sont a l’origine de cette alerte. Des taux de pseudoephedrine jusqu’à 14 x la Nle ont été constatés à l’autopsie. Les traitements antitussifs et antisécrétoires sont incriminés.

- Infant Deaths Associated with Cough and Cold Medications. Morbidity and Mortality Weekly Report, January 12, 2007.


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