Campus numérique de médecine d'urgence

lundi 18 février 2008, par Dr Michel NAHON

Chers confrères, chers lecteurs,

Bienvenue sur la revue de presse de décembre 2007. Les articles présentés ont été sélectionnés par l’auteur et ne représentent pas l’exhaustivité des publications nationales et internationales du mois.

Auteurs :
- Dr Michel NAHON
- SAMU de PARIS

 Arrêt cardiaque

Vers une simplification des recommandations de la réanimation cardiopulmonaire réalisée par les témoins d’un arrêt cardiaque ? Telle qu’elle est actuellement recommandée, la réanimation cardiopulmonaire (RCP) reste relativement complexe. En cas d’ACR elle est rarement entreprise par les témoins (moins de 25% des cas au Japon). Certains auteurs reprochent aux recommandations 2005 d’être basées sur un consensus et non pas sur des datas. Le modèle de massage cardiaque seul semble un message plus simple et universel pour le public. L’université américaine Arizona Sarver Heart Center recommande d’ailleurs la réalisation par les témoins de compressions thoraciques seules. Deux études observationnelles publiées dans circulation concluent à délaisser la ventilation pour réaliser seulement les compressions thoraciques lors de la RCP réalisée par les secouristes non professionnels. Dans l’analyse rétrospective de 10 000 cas de RCP réalisés en Suède, il n’y a pas de différence entre les deux méthodes (RCP traditionnelle vs RCP sans ventilation par bouche à bouche) en termes de survie avant hospitalisation et de survie à un mois. Dans l’étude prospective réalisée au Japon, portant sur 4 900 ACR survenus devant témoin, les chances de survie sans séquelles neurologiques à 1 an, en comparaison de la population des ACR survenus sans témoins sont de 72% lors d’une RCP avec massage seul et de 57% lors d’une RCP standard. Est-il utile de préciser qu’il n’existe à ce jour aucune étude clinique randomisée qui démontre l’efficacité du massage cardiaque seul. Une étude prospective randomisée est actuellement réalisée conjointement aux USA, en Finlande et en Suède. Nous en attendons les résultats...
- Survival is similar after standard treatment and chest compression only in out-of-hospital bystander cardiopulmonary resuscitation. Bohm K. et coll. Circulation. 2007 Dec 18 ;116(25):2908-12..
- Effectiveness of bystander-initiated cardiac-only resuscitation for patients with out-of-hospital cardiac arrest. Iwami T. et coll. Circulation. 2007 Dec 18 ;116(25):2900-7.

 Cardiologie

Actualisation 2007 des recommandations 2004 de l’ACC/AHA pour la prise en charge des IDM ST+. L’angioplastie (ATL) est préférée à la thrombolyse lorsque l’ATL est réalisée dans les 90 minutes suivant la présentation du patient. Lorsque l’ATL ne peut pas être réalisée dans ces délais, la thrombolyse est débutée (en l’absence de contre-indications) dans les 30 minutes suivant la présentation. L’ATL de sauvetage ou le pontage d’urgence est une recommandation de niveau 1 chez les patients qui n’ont pas complètement reperfusé après une thrombolyse et tout particulièrement en cas de choc cardiogénique. L’ATL facilitée (après thrombolyse) n’est pas recommandée en pratique quotidienne. Lorsqu’elle est pratiquée la thrombolyse réalisée full dose pose parfois problème. L’anticoagulation doit être maintenue au moins pendant 48h après une thrombolyse, au mieux pendant toute la durée de l’hospitalisation. Les indications du clopidogrel ont été renforcées : 12 mois de traitement après la pose d’un stent enduit, un à 12 mois après un stent bare-metal. Après une reperfusion par un moyen autre que le stent, le clopidogrel est prescrit pour au moins 14 jours et un traitement d’un an est raisonnable pour tous les IDM ST+ ayant eu ou pas une thérapeutique de reperfusion. Parmi les nouvelles recommandations les traitements par inhibiteur de la cyclooxygenase-2 (COX-2) ou par AINS (sauf l’aspirine) doivent être interrompus (niveau I) du fait du risque accru de morbi-mortalité. Le traitement béta-bloqueur IV doit être utilisé dans les 24 premières heures suivant l’IDM ST+ en l’absence de CI (défaillance cardiaque, facteurs de risque de choc cardiogénique...) .
- 2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction : a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines : developed in collaboration With the Canadian Cardiovascular Society endorsed by the American Academy of Family Physicians : 2007 Writing Group to Review New Evidence and Update the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction, Writing on Behalf of the 2004 Writing Committee. Antman EM. et coll. Circulation. 2008 Jan 15 ;117(2):296-329

Les syndromes coronariens trop souvent ignorés chez la femme. Cette revue systématique de la littérature a porté sur une recherche MEDLINE des publications entre 1970 et 2005. 69 études ont été retenues. L’absence de douleur ou de gène thoracique est constatée dans près d’un tiers des cas dans les études de cohorte et dans 25% des cas dans des études plus limitées. En comparaison des hommes, les femmes ont moins de symptômes : 37% vs 27% dans les cohortes et 30% vs 17% dans les petites études. Les femmes ont plus volontiers des douleurs du milieu du dos ou du haut du dos, des douleurs cervicales, des douleurs mandibulaires, une dyspnée, parfois paroxistique et nocturne, des nausées ou vomissements, des troubles digestifs, des palpitations... L’âge joue également un rôle important dans la présentation plus pauvre du SCA et les femmes avec SCA sont en général plus âgées comparées aux hommes.
- Symptom presentation of women with acute coronary syndromes : myth vs reality. Canto JG. et coll. Arch Intern Med. 2007 Dec 10 ;167(22):2405-13.

Les radiations solaires et le niveau d’ozone augmente le nombre d’urgences cardiovasculaires (CV). Cette étude a été réalisée à Sidney (Australie) entre avril et mai 2005 période automnale. Comparées à l’année précédente à la même période le nombre de patients vus aux urgences pour douleur coronarienne chaque jour a augmenté de 42,5% (5,7/j vs 4/j). L’hypothèse d’une cause environnementale a été émise. Les hautes températures augmentent le risque CV de 27%, le niveau de radiation solaire de 44% et les hauts niveaux d’ozone de 13% pour la survenue d’un syndrome coronarien ! La production d’ozone et d’oxydants maintenus dans l’air respiré dans certaines circonstances atmosphériques semblent être mis en cause.
- An outbreak of cardiovascular syndromes requiring urgent medical treatment and its association with environmental factors : an ecological study. Turner RM. et coll. Environ Health. 2007 Nov 25 ;6(1):37

Accès direct facilité à la salle de cathétérisme cardiaque : des avantages indiscutables mais de nouveaux inconvénients... La réduction du timing door-to-balloon a pour conséquence d’augmenter le taux de patients faux positifs, coronarographiés à tord, et cet élément doit être mesuré dans l’évaluation de la stratégie. La qualité du diagnostic réalisé par les urgentistes n’est pas remis en cause. Il a été remarqué aux USA que dans le groupe des patients thrombolysés par défaut d’accès à la salle de KT, 10% n’ont jamais fait d’IDM. Les auteurs se sont intéressés aux patients coronarographiés en urgence à tort. 1 345 patients ont été étudiés dans 30 hôpitaux, entre mars 2003 et mars 2006. Dans tous les cas, la salle de KT est activée sur les données ECG depuis le service des urgences de l’hôpital tertiaire, préalable au transfert du patient vers la salle de coronarographie. 14% des patients transférés n’ont aucune thrombose coronaire et 9,5% n’ont pas de maladie coronaire. Chez les patients sans pathologie coronaire, les biomarqueurs sont positifs dans 38% : 1/3 de myocardite, 1/3 de cardiomyopathie de stress, ou un IDM ST+ confirmé par l’IRM. Au total, 9,2% des patients coronarographiés avaient des artères coronaires saines et des marqueurs négatifs.
- "False-positive" cardiac catheterization laboratory activation among patients with suspected ST-segment elevation myocardial infarction. Larson DM. et coll. JAMA. 2007 Dec 19 ;298(23):2754-60.
- Measuring the quality of primary PCI for ST-segment elevation myocardial infarction : time for balance. Masoudi FA. JAMA. 2007 Dec 19 ;298(23):2790-1.

 Hygiène

Le lavage des mains et le port du masque est une solution efficace dans la prévention de la transmission des infections virales de l’arbre respiratoire. Cette revue systématique de la littérature a consistée en une recherche sur Cochrane, MEDLINE, OLDMEDLINE, EMBASE, et CINAHL, portant sur les mesures de prévention de transmission des virus à tropisme respiratoire. Sur les 2 300 résultats, 138 articles ont été retenus, dont 49 articles portants sur 51 études. Du fait de la faible qualité et du caractère hétérogène des études contrôlées et randomisées, une méta analyse n’a pu porté sur seulement 6 études cas-contrôle. Il en ressort que les mesures physiques sont efficaces dans la prévention du SARS : lavage des mains plus de 10 fois par jour (OR = 0,45) ; port du masque (OR = 0,32) ; port du masque N95 par dessus le masque chirurgical (OR = 0,09) ; port de gants (OR = 0,43) ; port de tenue de protection (OR = 0,23) ; lavage des mains, masque, gants et vêtements de protection combinés (OR = 0,09).
- Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses : systematic review. Jefferson T. et coll. BMJ. 2008 Jan 12 ;336(7635):77-80.

 Imagerie

Intérêt du scanner Multidetection (64 tranches - MDCT) dans l’orientation diagnostique des douleurs thoraciques suspectes d’une origine coronarienne chez les patients vus aux urgences. 58 patients éligibles ont bénéficié d’un MDCT. 15 ont des résultats normaux, 20 des lésions athéromateuses non obstructives, 23 des lésions obsctructives coronaires. Le diagnostic coronaire a été écarté chez 10/22 patients sans maladie coronaire connue, et chez 8/19 patients coronariens. Ces 18 patients rebilantés avaient soit des artères coronaires saines, un stent perméable, ou une cause extra coronaire finalement identifiée. Le MDCT a évité l’hospitalisation chez 14/28 patients sans ATCD angineux et chez 7/19 patients coronariens connus. Une thérapeutique interventionnelle invasive initialement prévue a été reconsidérée chez 20/32 patients. Aucun événement cardiaque majeur n’a été constaté chez les 21 patients sortis des urgences après réalisation du MDCT. Les auteurs précisent que l’interprétation des images peu parfois être problématique chez les patients âgés, avec des calcifications artérielles étendues, plusieurs stents, des sutures de pontage...
- Impact of 64-slice cardiac computed tomographic angiography on clinical decision-making in emergency department patients with chest pain of possible myocardial ischemic origin. Rubinshtein R. et coll. Am J Cardiol. 2007 Nov 15 ;100(10):1522-6.

Mise au point de l’American Heart Association (AHA) , l’American College of Cardiology (ACC), le North American Society for Cardiac Imaging (NASCI), et la Society for Cardiovascular Magnetic Resonance (SCMR) pour la réalisation d’une IRM chez les patients porteurs d’un dispositif cardiovasculaire. La plupart des dispositifs (Stents, PaceMakers, Défibrillateurs implantables), sont peu ou pas ferro-magnétiques. Aussi lorsque l’IRM est indiquée, elle pourra être réalisée dans la plupart des cas. Il est parfois recommandé d’attendre une période de 6 semaines entre l’implantation du dispositif et la réalisation de l’examen d’IRM (Stents, implants d’embolisation, filtres caves, tube aortique, valves mécaniques, anneaux valvulaires…) . Il n’en demeure pas moins qu’il faudra vérifier les recommandations spécifiques aux dispositifs particuliers (PM, Def. Implantables …) et peser le rapport bénéfice risque de l’IRM au cas par cas, la réalisation de l’IRM devant alors se faire dans des centres d’imagerie expérimentés.
- Safety of magnetic resonance imaging in patients with cardiovascular devices : an American Heart Association scientific statement from the Committee on Diagnostic and Interventional Cardiac Catheterization, Council on Clinical Cardiology, and the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention : endorsed by the American College of Cardiology Foundation, the North American Society for Cardiac Imaging, and the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. Levine GN. et coll. Circulation. 2007 Dec 11 ;116(24):2878-91.

 Neurologie-HIC

L’intérêt de la dexaméthasone est limité dans le traitement de l’accès migraineux aigu vu aux urgences. Cette étude randomisée en double aveugle a été réalisée aux urgences de New York (USA). 205 patients ont été en deux groupes : dexaméthasone 10 mg IV vs placebo, en complément de 20 mg de métoclopramide IV et 25 mg de diphenhydramine IV associés à un traitement antalgique QSP. Aucune différence significative n’est constatée entre les deux groupes. Dans le sous groupe (n = 45) de patients présentant une migraine durant plus de 72 h, 38% de patients traités par dexaméthasone n’ont plus de douleur 24h après le début du traitement vs 13% dans le groupe placébo (p = 0,06).
- Randomized trial of IV dexamethasone for acute migraine in the emergency department. Friedman BW. et coll. Neurology. 2007 Nov 27 ;69(22):2038-44.


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