Campus numérique de médecine d'urgence

Dr Jimmy Mohamed (SMUR Hôtel Dieu), Mehrnoosh Yazdanbakhsh (Sage Femme Saint Antoine), Dr Jean-Christophe Allo (SAU HTD-Cochin)

lundi 23 mars 2015, par SAU Cochin - Hôtel Dieu

 Messages importants

- Savoir comment évaluer l’imminence de l’accouchement
- L’accouchement un acte naturel

  • il faut laisser faire la nature, ne pas brusquer les évènements mais les anticiper

- En cas de procidence de cordon il faut empêcher l’engagement de la tête du bébé par la réalisation d’un TV jusqu’à la réalisation d’une césarienne
- Le nourrisson est très sensible à l’hypothermie
- La délivrance est une des phases essentielle de l’accouchement
- Assistance d’un SMUR Pédiatrique en cas de grossesse à risque pour le fœtus
- Utilisation des kits accouchements inopinés disponibles aux urgences et dans les camions du SMUR

  • pour le site Cochin appel obstétricien de la maternité Port Royal qui se déplace
  • kit accouchement inopiné :
    • tablier polyester jetable, gants stériles, lunettes de protection, compresses stériles, bétadine, chlorhexidine, champs stérile jetables, 2 pinces Kochers stériles, ciseaux stériles, clamps barr

 Bilan d’une femme supposée en travail

- Contexte ?

  • contexte psycho socio-économique souvent défavorisé
    • grossesse non déclarée, non suivie, non désirée, ignorée ou dissimulée
    • absence de carnet de maternité
  • nombre d’enfant déjà né
  • atcdt d’accouchement rapide

- Accouchement à risque ?

  • antécédent de césarienne
  • placenta bas inséré = placenta prævia connu (césarienne indispensable si recouvrant)
  • grossesse gémellaire
  • présentation en siège
  • ATCD maternels (épilepsie, HTA gravidique, diabète, trouble de l’hémostase, etc...)
  • pré éclampsie (HTA, oedemes, protéinurie)
  • prématurité (avant la 37e semaine d’aménorrhée)
  • pertes sanglantes importantes (décollement placenta bas inséré)
  • liquide amniotique teinté ou méconial (hypoxie fœtale)

- Examen clinique ?

  • perte des eaux par perte de liquide amniotique par rupture spontanée de la poche des eaux
  • perte de sang
  • recherche des signes d’un vrai travail par la présence de contractions utérines responsables de douleurs localisées dans le dos ou l’abdomen et survenant à intervalles réguliers et rapprochés
    • palpation de l’abdomen de la femme pendant et en dehors des contractions pour vérifier qu’il s’agit bien de contractions (abdomen est extrêmement dur et tendu)
    • parfois mal apprécié par les primipares
    • signe du travail : contractions régulières toutes les 5 mn depuis plus de 2h ne cédant pas aux antidouleurs avec modification du col
  • évaluation du terme de l’accouchement en fonction de la hauteur de
    l’utérus
    • au niveau du nombril : 5 mois
    • au niveau du creux de l’estomac : 9 mois
    • entre les 2 : 7 mois

- La bonne décision ?

  • la décision, toujours difficile, se prend après dialogue avec le régulateur du SAMU et la maman
  • trois éventualités :
    • accouchement à faire sur place
    • transfert vers la maternité la plus proche
    • transfert vers la maternité ou est suivie la mère
  • l’imminence de l’accouchement peut être évaluée à l’aide du score de Malinas :
  • si score < à 5, le transport peut, théoriquement, se faire sans risque
Cotation 0 1 2
Parité* I II III et plus
Durée du travail <3h 3 à 5 h > 5h
Durée des contractions < 1 min 1 min > 1 min
Perte des eaux non récente plus d’1 heure

* parité = nombre de grossesse dépassant 6 mois, celle ci incluse

  • score < 5 transport possible vers une maternité ou une structure médicale
  • score > 7 menace d’accouchement imminent (dans l’heure) d’autant plus si la femme ressent l’envie de "pousser"
  • score entre 5 et 7 prendre en compte
    • la parité
    • la rapidité des accouchements précédents
    • l’envie de poussée

- Autres critères : Le transport reste possible si primipare avec dilatation < 8cm (le maxi est de 10 cm) et si la maternité est proche (moins de 30 minutes)
- En cas de transfert :

  • PLS à gauche (ou dans la position ou la femme se sent le plus confortable) et sous oxygène à 6 l/min
  • si l’accouchement semble risquer de se déclencher en cours de transport, la mère peut être utilement installée la tête près de la porte arrière

- En cas d’urgences vitales le transfert vers une maternité est la priorité

  • procidence du cordon
  • convulsions
  • hémorragies
  • placenta prævia
  • présentation dystocique

 L’accouchement

Préparation

  • installation
    • la femme est installée les talons près des fesses, le bassin surélevé par un gros coussin recouvert d’un drap propre
    • si possible vider la vessie (facilite l’expulsion du fœtus)
    • éventuellement rasage du périnée, application de Bétadine, Dakin ou Mercryl
    • préparer l’arrivée du bébé en disposant un oreiller recouvert d’un linge propre
    • si disponibles préparer l’aspirateur de mucosités, Ambu pédiatrique, nécessaire pour clamper et couper le cordon ombilical, couverture de survie et/ou sèche cheveux pour réchauffer le nouveau-né
    • port de gants stériles
  • la règle générale pour le déroulement de l’accouchement lui-même est de laisser faire la nature au maximum (ne pas tenter d’accélérer les choses)
    • ne pas demander à la femme de commencer à pousser trop tôt (risque d’épuisement au moment délicat de l’engagement fœtal
    • elle ne doit pousser que pendant les contractions, après une inspiration ample, en bloquant sa respiration pendant environ 10 secondes tout en rentrant le menton dans la poitrine et en tirant sur ses cuisses tenues à pleines mains
    • demander à la patiente de bien se relâcher et bien respirer entre deux contractions

Accouchement en présentation céphalique : accouchement "normal" le plus fréquent

- "L’engagement" de la tête est définit par le franchissement du détroit supérieur par le plus grand diamètre de la présentation (signe de Faraboeuf : la tête est engagée quand l’examinateur ne peut passer que 2 doigts entre le pôle céohalique et le sacrum)
- Ne pas commencer les efforts expulsifs avant la dilatation complète et la rupture de la poche des eaux, présentation engagée partie basse (tête à la vulve)
- Les efforts de la mère ramènent la tête fœtale sous la symphyse. Une fois l’occiput fixé sous la symphyse la tête commence sa déflexion qui permet l’apparition du front à la vulve

  • nécessité de contrôler cette déflexion afin d’éviter la déchirure du périnée
    • au fur et à mesure que la tête descend, le périnée se distend de plus en plus jusqu’à atteindre un maximum
    • il est important de ralentir cette étape, de façon à ce que la dilatation du périnée soit lente (et ainsi éviter une déchirure périnéale)
    • retenir le fœtus pendant les contractions en appuyant sur la tête d’une main et sur le périnée de l’autre
    • possibilité de lubrifier avec du savon liquide qu’on fait couler sur le périnée et la tête du fœtus tout en passant un doigt glissé dans la vulve autour de la tête
      image
    • accompagner la rotation naturelle de la tête d’1/4 de tour (vers la droite si le dos est à gauche et inversement) puis l’orienter délicatement vers le bas afin de dégager la 1re épaule, puis vers le haut afin de dégager la 2e épaule
    • l’ensemble du fœtus vient ensuite rapidement (attention au risque de chute)
    • disposer alors le bébé sur le ventre de sa mère sur un linge propre (bébé rose en pleur), confection d’un bonnet, pièce légèrement surchauffée
    • clamper le cordon ombilical à l’aide des clamps de Barr, le premier étant disposé à 20 cm du bébé, et le second 5 cm plus loin ; on coupe le cordon entre les deux avec un bistouri stérile
      Principales phases de l’accouchement en image :

      - On pourra recourir à une épisiotomie si la tête de l’enfant ne passe pas la vulve afin d’éviter la déchirure du périnée

      - En cas de circulaire du cordon
  • circulaire lâche : dérouler le cordon autour de la tête
  • circulaire serrée : sectionner le cordon à la vulve sans précipitation après avoir clampé le cordon avec 2 pinces Kocher (demander à la mere de ne pas pousser pendant la section du cordon)

- En cas de dystocie des épaules

  • hyperflexion des cuisses de la mère (manoeuvre de Mac Roberts) afin de procéder au dégagement des épaules restées coincees au niveau du détroit moyen ou inf
  • manoeuvre de Jacqueminier :
    • opérateur à genoux, patiente en position de Mac Roberts sur une table gynécologique, épisiotomie du côté du dos foetal
    • on relève la tête fœtale et on introduit plus ou moins facilement sa main lubrifiée (main gauche si le dos du fœtus est à gauche ou sa main droite si le dos du fœtus est à droite) dans les voies vaginales au niveau de la concavité sacrée
    • on monte la main en direction du promontoire pour repérer l’épaule postérieure retenue au-dessus du détroit supérieur puis en suivant le bras postérieur puis l’avant-bras on saisit le poignet fœtale
    • en retirant son bras lentement et doucement, l’opérateur abaisse la main fœtale avec un mouvement d’écharpe à la face antérieure du thorax qui entraine une rotation de 180° du corps du fœtus et un dégagement du bras jadis postérieur sous la symphyse pubienne

Manoeuvres de Mac Roberts et de Jacquemier

Accouchement en présentation de siège

- Le fœtus est tête vers le haut dans l’utérus

  • la présentation commence alors par les pieds (siège complet) ou les fesses du bébé (siège décomplété)
  • si la patiente est encore en début de travail et à fortiori s’il s’agit d’une primipare envisager un transfert rapide vers maternité
  • la patiente est mise en position gynécologique avec hyperflexion des jambes si possible
  • l’opérateur ne touche pas le bébé jusqu’au dégagement des omoplates (sauf en cas d’absence de progression)
  • aucune intervention n’est à faire sauf si le dos se tourne en postérieur (il est indispensable que le bébé se présente le dos vers le haut, afin que le menton ne s’accroche pas au pubis de la mère)
    • si le dos est vers le bas, il faut empoigner le bébé dans un champ et le faire pivoter d’un demi tour
  • si la tête tarde à être dégagée, il faut relever verticalement le corps du fœtus saisi par les pieds ce qui suffit généralement (manoeuvre de Bracht)
    • on peut aider à rendre maximale la flexion de la tête en mettant 2 doigts dans la bouche du bébé (manœuvre de Mauriceau)
    • recourir à l’épisiotomie
  • si la progression est stoppée alors que la tête n’est pas encore dégagée, c’est peut-être que les bras sont relevés : on procède alors à une rotation de 90° vers la droite puis de 90° vers la gauche et on revient en position normale. Les deux bras sortent alors plus facilement

    Manoeuvre de Bracht et de Mauriceau

 Les soins au nouveau-né

- Après s’être assuré qu’il ne s’agissait pas d’une grossesse multiple, il faut s’occuper du nouveau-né.
- L’appréciation de l’état d’un nouveau-né se fait à l’aide du score d’Apgar qui se calcule à 1 min, 5 min et 10 min de vie

Cotation 0 1 2
Pouls <80 80 à 100 > 100
Respiration nulle superficielle (cri faible) cri vigoureux
Réactivité nulle grimace faible vive
Mobilité nulle limitée aux extrémités généralisée
Couleur blanc ou bleu extrémités bleues rose

Le score maximum et normal est de 10

- Désobstruction des voies aériennes supérieures avec douceur à l’aide d’une sonde n°6 ou 8
- Prévention de l’hypothermie ++ :

  • bébé séché dans un champ stérile puis enveloppé dans un drap tiédi sur un radiateur
  • tête recouverte d’un bonnet
  • prise de température systématique, et en cas d’hypothermie, on improvisera un moyen de réchauffement à l’aide du sèche cheveux maintenu à 50 cm du bébé.
  • recherche hypoglycémie et prévention par 1re tétée

 Délivrance

- L’expulsion du placenta doit se faire dans les 45 minutes qui suivent l’accouchement (en préhospitalier on attend rarement la délivrance pour se diriger vers une maternité)

  • réapparition des contractions utérines
  • allongement du cordon et absence de remontée de celui-ci lors de l’appui utérin sus pubien
  • apparition d’un petit filet de sang
  • placenta à la vulve
  • s’assurer au palper de la constitution d’un globe de sécurité utérin (utérus ferme à l’ombilic)

- Le risque d’hémorragie associé rend compte de l’attention portée à cette étape de l’accouchement

  • ne jamais tirer sur le cordon pour provoquer la délivrance
  • quantification des pertes sanguines normalement < 500 ml
  • en cas d’hémorragie persistante, masser fermement l’abdomen au niveau de l’utérus jusqu’à ce que celui-ci devienne dur, assurant ainsi l’hémostase, réalisation d’une révision utérine
  • en cas de délivrance à domicile, le placenta sera conservé afin d’être examiné à l’hôpital
  • l’utérus devient ensuite extrêmement dur formant le globe utérin
  • vérifier l’intégrité de la galette placentaire

 Références

- © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone : http://campus.cerimes.fr/maieutique/UE-obstetrique/manoeuvres_obstetricales/site/html/cours.pdf

Pour en savoir plus...

Hospitalier : Specialites / Gynéco - Obstétricales
Tout le site : Specialites / Gynéco-obstétricales

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