Campus numérique de médecine d'urgence

jeudi 18 septembre 2003, par Dr Michel BAUD

En France, environ 78000 personnes sont victimes chaque année d’un premier AVC qui constitue la troisième cause de mortalité et une cause de handicaps très lourds. Quatre-vingt pour cent des AVC sont d’origine ischémique.

 TRI

Présence d'au moins 1 signe évocateur -> Niveau 1
sinon Niveau 2

Signes évocateurs

- Paralysie unilatérale
- Engourdissement d’un membre
- Aphasie
- Amaurose
- Troubles de l’équilibre
- Céphalée brutale ou violente.

 DIAGNOSTIC

Clinique avant tout

- Survenue brutale d’un déficit focal correspondant à un territoire vasculaire
- Hémiplégie, obnubiltaion, déviation controlatérale tête et yeux, hypŒsthésie homolatérale, HLH, aphasie ou négligence

Grande importance de l’anamnèse

- Un AVC ischémique transitoire sera diagnostiqué sur l’anamnèse car les signes cliniques sont fugaces
- Heure et mode d’apparition des signes cliniques, convulsions, céphalées, douleurs cervicales, thoraciques
- HTA, cardiopathie, diabète, AVC, TC
- Traitements en cours, anticoagulants

Diagnostic différentiel

- Hypoglycémie, Migraine - Déficit post-épileptique - Intox CO, Vertige - Tumeur, HSD - Thrombophlébite - Méningite, méningŒncéphalite - glaucome, Horton, HTA maligne.

 BILAN PARACLINIQUE

Bilan de routine

- RP, ECG
- NFS, hémostase, GdS

Bilan spécifique

- Echographie cardiaque, Doppler artériel cervical si AVC ischémique.
Infarctus fébrile = suspicion d’endocardite

Imagerie

- TDM sans injection, indiqué en urgence
- IRM diffusion, perfusion, angioIRM, très performants, peu disponibles en pratique

 TRAITEMENT

Thérapeutique symptomatique

- correction d’une hypoxie
- respect de l’HTA (jusqu’à 230/120 mm Hg), sauf décompensation cardiaque, infarctus, dissection aortique
- correction de l’hyperthermie
- contréle de la glycémie
- prévention des risques de déglutition (à je®n, SG, ventilation)
- Mannitol 25 à 50g sur 30 minutes si risque d’engagement en attente d’un traitement chirurgical

Thérapeutique spécifique

- thrombophlébite cérébrale, dissection artérielle cervicale, patients porteurs de valves (en relais des AVK) :
HNF à dose curative
- AVC ischémique : en absence de lésion hémorragique :
HBPM doses préventives + Aspirine 250 mg/24h

 CRITERES DE NON ADMISSION

- aucun

 CRITERES D’ADMISSION EN MEDECINE

- Patients sans indications de neurochirurgie, ni de réanimation

 CRITERES D’AVIS NEUROCHIRURGICAL

- hématome lobaire
- hématome cérébelleux
- hémorragie ventriculaire
- AVC ischémiques massifs
- infarctus cérébelleux
- hémorragie sous-arachnoïdienne.

 CRITERES D’ADMISSION EN REA (après appel du réa au bip 1118)

- assistance ventilatoire
- convulsions
- coma
- signes d’engagement

 Références

- Les accidents vasculaires cérébraux dans les services d’accueil et d’urgence, Conférence de Consensus AMUHF, 1997
- Prise en charge de l’AVC grave aux urgences. Enseignement supérieur de médecine d’urgence.SRLF Congrès 2001.
- Thomas Brott, M.D., and Julien Bogousslavsky, M.D., Treatment of Acute Ischemic Stroke, NEJM, 2000 ;10:710-722.

Pour en savoir plus...

Hospitalier : Specialites / Neurologie - HIC
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