Campus numérique de médecine d'urgence

jeudi 13 janvier 2011, par SAU Hôtel Dieu

Dr Claudia Guillotin

 MESSAGES IMPORTANTS

L’AIT datant de moins d’une semaine est une véritable urgence diagnostique et thérapeutique. En effet 10% à 30% des AVC sont précédés d’AIT dont 2,5% à 5% à 48H et 5 à 10% à un mois de l’épisode.
Mais comment distinguer les patients à haut risque qu’il faut hospitaliser de ceux à faible risque qui peuvent avoir un bilan dans la journée ?

Nouvelle définition (HAS) : Episode bref de dysfonction neurologique dû à une ischémie focale cérébrale ou rétinienne dont les symptômes cliniques durent typiquement moins d’une heure, sans preuve d’infarctus aigu.

 TRI

  • Si persistance d’un symptôme datant de moins de 4H30 : niveau 1 (à considérer comme un AVC)
  • Niveau 2 : Si les symptômes datent de moins d’une semaine
  • Niveau 3 : Si les symptômes datent de plus d’une semaine.

 Signes évocateurs

  • Paralysie unilatérale
  • Engourdissement d’un membre
  • Aphasie
  • Amaurose
  • Troubles de l’équilibre
  • Céphalée brutale ou violente.

 Anamnèse

Installation rapide et régressif en moins de 24h ou moins d’une heure selon la nouvelle définition de l’un ou des symptômes suivants :

  • Cécité monoculaire, aphasie et troubles moteur et/ou sensitif unilatéraux touchant la face et/ou les membres sont évocateurs d’AIT du territoire carotidien.
  • Trouble moteur et/ou sensitifs bilatéraux ou à bascule d’un épisode à l’autre ; touchant la face et /ou les membres ainsi que l’hémianopsie latérale homonyme (HLH) ou cécité corticale évoquent un AIT vertébro- basilaire.
  • D’autres symptômes peuvent évoquer le diagnostic d’AIT mais ‘ils sont isolés la probabilité pour un AIT est faible : vertiges et perte d’équilibre, symptômes sensitifs isolés ne touchant qu’une partie de membre ou qu’une hémiface, diplopie, dysarthrie, troubles de la déglutition et drop-attack
  • Episodes antérieurs évoquant des AIT (AIT récidivant = haut facteur de risque de récidive), diabète et tous les autres FRCV, ACFA connue, traitements …

 Examen clinique

  • Constante (Pression artérielle à l’arrivée : facteur pronostic, dextro et FC)
  • Examen neurologique complet : paires crânienne, ROT, recherche d’un signe de localisation moteur ou sensitif, syndrome cérébelleux, syndrome vestibulaire …
  • Recherche de cervicalgie
  • Examen cardio-vasculaire : recherche d’un souffle carotidien ou cardiaque, pouls régulier ?
  • Associé à un examen générale.


En cas de suspicion d’AIT = mettre le patient en décubitus avec redressement de la tête à 30° jusqu’à l’écho Doppler des TSA.

  Facteurs pronostiques

SCORE ABCD (age, blood pressure, clinical features, duration of symptoms)

  • âge ≥ 60 ans : 1 point
  • pression artérielle systolique > 140 mm Hg et/ou diastolique ≥ 90 mm Hg : 1 point,
  • déficit moteur unilatéral : 2 points,
  • trouble de la parole sans déficit : 1 point ,
  • autres symptômes : 0 point

durée des symptômes

  • ≥ 60 minutes : 2 points
  • entre 10 et 59 minutes : 1 point
  • et < 10 minutes : 0 point

le risque de faire un AIC dans la semaine suivant l’AIT est

  • Pour un score total de 6 points , de 35,5 %,
  • Pour un score de 5 points de 16,3 %
  • Pour un score de 4 points de 2,2 %

Il existe le score ABCD2 qui compte le diabète ( 1 point)

  Diagnostic différentiel

Hypoglycémie, Migraine avec aura- Déficit post-épileptique - Intox CO, crise myasthénique, vertiges périphériques, tumeur cérébrale, MAV, catalepsie, narcolepsie, SEP , ictus amnésique…

 BILAN PARACLINIQUE

Bilan étiologique

  • Biologique : NFS, VS, CRP, ionogramme sanguin, créatinémie, glycémie, TP et TCA
  • ECG
  • Echo-doppler avec si possible un Doppler transcrânien ( Angio-RM couplé à l’IRM ou angioscanner spiralé couplé au scanner cérébrale est une alternative)
  • Imagerie
    • TDM sans injection, indiqué en urgence pour tout AIT
    • IRM de diffusion et perfusion sont plus spécifique mais peu disponible.

 TRAITEMENT

Thérapeutique spécifique : prévention de la récidive

  • Aspirine 160-300mg/J  : doit être introduite rapidement pour diminuer le risque de récidive (grade A HAS) Contre indiquée si hémorragie intracrânienne.
  • Héparine à dose hypo coagulante si découverte d’ACFA (en fonction du bénéfice risque)

 CRITERES DE NON ADMISSION

AIT ancien : exploration en ville et consultation neurologie

 CRITERES D’ADMISSION EN MEDECINE


AIT récent
(moins d’une semaine)

  • Hospitalisation en urgence, au mieux dans une UNV si haut facteur de risque (St Anne, Lariboisière, Pitié, Bichat)
  • Explorations en urgence et éventuelle décision d’hospitalisation

 REFERENCES

  • HAS FEVRIER 2007 : PRISE EN CHARGE D’UN ACCIDENT TRANSITOIRE ISCHEMIQUE RECENT
  • ANAES MAI 2004 : PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE ET TRAITEMENT IMMEDIAT DE L’ACCIDENT ISCHEMIQUE TRANSITOIRE DE L’ADULTE
  • MULTICENTRER EXTERNAL VALIDATION OF THE ABCD2 SCORE IN TRIAGING TIA PATIENTS. PMID :19251193 .JNEUROL .2010 JUN ;257(6) :1049-51
  • PREVENTING STROKES : THE ASSESSEMENT AND MANAGEMENT OF PEOPLE WITH TRANSIENT ISCHAEMIC ATTACK .PMID 19448791. NZ MED J.2009 APR24 ;122(1293):3556
  • A SIMPLE SCORE (ABCD) TO IDENTIFY INDIVIDUALS AT HIGH EARLY RISK OF STROKE AFTER TRANSIENT ISCHAEMIC ATTACK. LANCET 2005 ; 366 : 29-36
  • http://www.sfnv.fr/pdf/AIT-SFNV0106v2-long.ppt - 123k
  • SITE DU COLLÈGE DES ENSEIGNANTS DE NEUROLOGIE

Pour en savoir plus...

Hospitalier : Specialites / Neurologie - HIC
Tout le site : Specialites / Neurologie

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