Campus numérique de médecine d'urgence

Dr Bruno Taillan, Dr Olivia Keita-Perse, Pr Yann-Erick Claessens

lundi 21 mai 2012, par Urgences Centre Hospitalier Princesse Grace, Principauté de Monaco

 1) Données générales

- les agents infectieux viraux relevant potentiellement d’un traitement immédiat sont VIH et VHB
- la transmission du VIH augmente avec la charge virale de la personne source
- le risque de transmission du VIH est estimé à 0,04% après un rapport oral (fellation réceptive), 0,1% après un rapport vaginal, 0,82% après rapport anal homosexuel
- les actes sexuels à risque exposent également à d’autres complications infectieuses virales (VHC), et à non virales (gonococcie, syphilis, autres IST)

 2) Messages importants

- la prise en charge des AERV dans un contexte de rapport sexuel à risque repose sur l’évaluation du risque lié au partenaire (personne source) et aux modalités d’exposition (situation à risque, type de rapport sexuel)
- il faut encourager l’identification du statut immunitaire des partenaires lorsque cela est possible
- il faut savoir considérer le risque de grossesse et proposer une prise en charge adaptée
- les patients exposés doivent prémunir leurs partenaires du risque de transmission des agents infectieux tant que l’absence de séroconversion n’est pas établie

 3) Procédure schématisée

- Risque VIH : traitement aux urgences dans les 48 heures
- Risque VHB : traitement en consultation spécialisée dans les 72 heures

 4) Prise en charge du risque VIH

- Evaluation du risque

  • le risque existe pour les rapports non protégés ou avec rupture de préservatif
  • Personnes sources considérées à risque :
    • infection par le VIH connue
    • usager de drogues par voie intraveineuse
    • originaire d’une zone géographique de forte endémie (>1%)

http://www.pbs.org/wgbh/pages/frontline/aids/atlas/world.html

    • homme homosexuel ou bisexuel
    • partenaires sexuels multiples sans protection
    • lésion ulcérante liée à une IST, présente ou passée
  • Situations considérées à risque
    • acte sexuel sous l’emprise de substances psycho-actives
    • agression sexuelle

- Traitement post-exposition (TPE)

  • TPE dans le cadre d’une exposition sexuelle
Type d’expositionPatient source
Infecté par le VIH Sérologie VIH non connue
Situation à risque
Personne source à risque
Autre situation
Rapport anal TPE recommandé TPE recommandé TPE non recommandé
Rapport vaginal TPE non recommandé TPE non recommandé
Fellation réceptive avec éjaculation TPE non recommandé TPE non recommandé
  • TPE dans le cadre d’une exposition chez les usagers de drogue
Type d’expositionPatient source
Infecté par le VIH Sérologie VIH non connue
Risque Important

Partage d’aiguille

Partage de seringue

Partage de préparation

TPE recommandé TPE recommandé
Risque Intermédiaire

Partage de récipient

Partage de filtre

Partage d’eau de rinçage

TPE non recommandé
  • TPE est envisagé DANS LES 48 HEURES suivant l’exposition au risque
  • TPE est prescrit et délivré POUR 72 heures (trousses préparées dans la pharmacie des urgences)
    • TRUVADA® : 1cp le soir
    • KALETRA® 200/50mg : 2cp le matin et 2cp le soir
      • Les comprimés ne doivent pas être écrasés ni coupés
      • A prendre au milieu d’un repas
      • Proscrire la consommation de pamplemousse

- Lettre d’information

  • contenue dans la trousse de TPE
    PDF - 55.8 ko
    information_tpe_aerv.pdf
    PDF - 55.7 ko
  • Dans le cas d’un accident exposant au risque viral avec un patient en cours de traitement pour le VIH,
    • si maladie contrôlée (charge virale nulle), mise en route du même traitement que le patient source
    • dans tous les autres cas, discussion avec le médecin interniste (Dr Taillan 9786, Dr Keita-Perse 6793, Dr Garnier 9815, astreinte de médecine interne 9708)

 4) Prise en charge du risque VHB

- Evaluation du risque

Statut VHB du sujet exposéStatut VHB du sujet source
AgHBs négatif AgHBs positif ou inconnu
Hépatite B guérie
Ac anti-HBs > 10UI/L
Risque nul Risque nul
Vacciné contre HBV
Ac anti-HBs > 10UI/L
Risque nul Risque nul
Vacciné contre HBV
Ac anti-HBs < 10UI/L
Risque nul Risque possible
ATCD d’hépatite B non documentée
Non vacciné
Risque nul Risque possible

- TPE

  • Immunoglobulines anti-HBs : 500 UI I.M dans les 72 heures

 5) Prise en charge du risque VHC

- Le suivi VHC s’envisage en cas de contact traumatique ou sanglant
- Il n’existe pas de TPE

 6) Biologie aux urgences

- Patient exposé sexuel : ‘plan de piquage’ « exposé sexuel » du logiciel, comprenant :

  • NFS
  • ALAT
  • Bilan sérologique
    • TPHA - VDRL
    • VIH
    • VHC
    • anticorps anti-HBs, sauf taux post-vaccinal connu
  • béta-HCG chez les femmes en âge de procréer

- Patient exposé sang : ‘plan de piquage’ « exposé liquide » du logiciel, comprenant :

  • NFS
  • ALAT
  • Bilan sérologique
    • VIH
    • VHC
    • anticorps anti-HBs, sauf taux post-vaccinal connu
  • béta-HCG chez les femmes en âge de procréer

- Patient source : ‘plan de piquage’ « patient source » du logiciel, comprenant :

  • Bilan sérologique
    • TPHA - VDRL
    • VIH rapide
    • VHC
    • anticorps anti-HBs

 7) Information au patient victime exposé et organisation du suivi

- Envoi d’un mail à medinter@chpg.mc

  • avec mention « suivi AERV »
  • le nom, le prénom et le numéro de téléphone du patient
  • la notion de mise en route d’un TPE ou non

- Remise au patient d’une lettre d’information

PDF - 75.9 ko
information_aerv.pdf
PDF - 75.9 ko

 8) Bibliographie

- Circulaire interministérielle N°DGS/RI2/DHOS/DGT/DSS/2008/91 du 13 mars 2008 relative aux recommandations de prise en charge des personnes exposées à un risque de transmission du virus de l’immunodéficience humaine (VIH).
- Arrêté du 6 mars 2007 fixant les conditions d’immunisation des personnes visées à l’article L. 3111-4 du code de la santé publique.
- Stratégies de dépistage biologique des hépatites virales B et C. Recommandations de la HAS, mars 2011.
- RAPPORT YENI 2010 : Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Prise en charge des situations d’exposition au risque viral chez l’adulte : chapitre 17, pages 350-362.

Pour en savoir plus...

Hospitalier : Specialites / Infectieux

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