Urgences hypertensives et HTA malignes

 1) Messages importants :

Définitions

HTA maligne : PAD > 130 mmHg associée à une défaillance viscérale :

• cardiaque : OAP, ischémie myocardique, dissection aortique
• rénale : insuffisance rénale (néphroangiosclérose maligne), MAT
• oculaire : œdème papillaire
• cérébrale : encéphalopathie hypertensive (dont PRES), AVC hémorragique ou ischémique
• grossesse : éclampsie

Vérifier la PA aux 2 bras si possible au repos et au calme.

ATCD personnels et familiaux d’hypertension, recueil de la prise des traitements (y compris gouttes nasales), prise de toxiques (cocaïne)

Femme enceinte = Réanimation avec prise en charge obstétricale

Seules les urgences hypertensives et les HTA malignes nécessitent une hospitalisation en urgence. Pour les HTA sévères un tt ambulatoire peut-être envisagé après obtention d’une diminution des chiffres tensionnels.

Physiopathologie :

Elévation brutale de la PA :

• Lésions endothéliales, libération de médiateurs pro-inflammatoires et vasoconstricteurs locaux
• Activation du système rénine-angiotensine-aldostérone

Vasoconstriction artériolaire :

• Nécrose fibrinoïde
• Ishémie des organes cibles

Atteinte ophtalmo : oedeme papillaire (FO)	Atteinte rénale : Néphroangiosclérose maligne	TDM cérébrale : œdème cérébral	IRM cérébrale : Posterior Reversible Encéphalopathie Syndrom (PRES)

 2) Appel téléphonique ou courrier électronique

• Réponse par le Sénior
• Conseils appel du 15 (SAMU) pour prise en charge médicalisée

 3) Tri IAO

• Niveau 1 : si présence de signes de détresse vitale
  
• Niveau 2 : les autres patients avec installation immédiate au déchoc

 4) Dans le box de déchocage

Installation dans le plus grand calme possible Patient déshabillé scopé Nouvelle prise tensionnelle aux 2 bras Pose d’une voie veineuse périphérique (G5% 500 cc)	Recherche des signes de souffrance viscérale Troubles de la conscience, crise convulsive Céphalées nausées vomissements Déficit neurologique Insuffisance cardiaque Souffrance coronarienne Asymétrie des pouls, souffle cariaque Troubles visuelles Appel du réanimateur d’emblée : si crises convulsives en box, glasgow <10, signes de choc, détresse respiratoire Recherche systématique facteur favorisant : douleur importante, RAU, … nécessitant une prise en charge spécifique
ECG	Recherche d’une HVG, de troubles de la repolarisation Faxer l’ECG au 13141 pour discussion avec le cardiologue
Prélèvements sanguins : NFS avec recherche de shizocytes (cf CODU MAT) ionogramme sanguin et urinaire créatininémie urémie glycémie CRP LDH haptoglobine TP TCA (bilan hépatique dans le cas particulier de la grossesse) troponine (cycle) en cas de signe clinique ou électrique de souffrance myocardique dosage de toxique éventuel BU (protéinurie sur échantillon)	Demande bilan biologique (cf) Recherche de signes de défaillance viscérale d’une anémie d’une hémolyse d’une atteinte rénale
Rx Pulmonaire au déchoc le plus souvent	Recherche en particulier d’une cardiomégalie d’une surcharge d’un élargissement médiastinal
TDM cérébral (départ patient scopé)	Si céphalées intenses vomissements troubles de la conscience crise convulsive signes de localisation neurologique (Console Scanner : 12285, Bip radiologue : 439)
Fond d’oeil	Recherche d’un œdème papillaire (examen généralement difficile à obtenir dès les premières heures de la prise en charge)
Traitement : A réaliser sous surveillance scope en continu, PA toutes les 5mn +++ Risordan® (10mg/10ml) : PSE : 50mg/50mL débit initial 1mL/h Loxen® (10mg/10ml) : 2,5mg IVL, renouvelable toutes les 10min (maximum 10ml), relai PSE : 50 mg/50mL débit initial 2 à 4 ml/h Eupressyl® (25mg/5ml ou 50mg/10ml) : 25mg IVL en 20s (renouvelable 1 fois) , relai PSE : 250 mg/50ml débit initialdébit 1 à 3ml/h.	L’objectif : obtention d’une réduction de la PAM de 25% en 2 heures puis d’une réduction graduelle vers 160/100 en 2 à 6h. Les objectifs tensionnels seront à réviser en cas d’AVC ischémique ou hémorragique sur TDM cérébral ou de dissection aortique Si défaillance cardiaque (OAP ou ischémie myocardique) : En première intension, dérivés nitrés : Risordan® débuté à 1mg/h IVSE, avec palier de 0,5mg/h toutes les 45mn +/- traitement diurétique (Lasilix® : 1mg/kg) Autres cas : Soit Inhibiteurs calciques : Loxen® (Nicardipine) bolus 2,5mg IVD, renouvelable toutes les 10mn (maximum 10mg), puis relais IVSE 2 à 4mg/h, avec adaptation par palier de 0,5mg/h Soit Alphabloquant : Eupressyl®(Uradipil) bolus de 25mg en 20s, renouvelable 1 fois, puis relais IVSE 10 à 30mg/h

 5) Orientation

Passage en USR de tous les patients pris initialement en salle de déchocage en attendant récupération du bilan et hospitalisation dans le service concerné

Admission en réanimation : Toute poussée hypertensive associée à un choc, une détresse respiratoire, des troubles de la conscience

Admission en USIC ou en néphrologie (réa néphro Necker et Tenon)
Toute poussée hypertensive s’accompagnant d’une souffrance myocardique ou d’une insuffisance cardiaque sera dans un premier temps proposée au cardiologue. Les autres peuvent être d’emblée proposé en réanimation néphrologique

Sortie : Jamais

 6) Bibliographie

• AFSSAPS : Poussée hypertensive de l’adulte : élévation tensionnelle sans souffrance viscérale immédiate et urgences hypertensives. Mai 2002.
• SFMU, 4ème conférence de consensus en médecine d’urgence : l’hypertension artéreille au service d’accueil des urgences. Avril 1994.
• SFMU, actualisation 4ème conférence de consensus. 2005.
• Aggarwal M, Khan IA. Hypertensive crisis : hypertensive emergencies and urgencies.
  Cardiol Clin. 2006 : 135-146.