Accueil du site
1) Messages importants :
Classification de Masters :
Traumatisme cervical :
- Tout traumatisme crânien est associé à un traumatisme du rachis cervical jusqu’à preuve du contraire…
- Facteurs de risque de lésion cervicale associée :
- Troubles de la conscience (G<15)
- Déficit neurologique focal
- Intoxication associée
- Douleur du rachis cervical (douleur sur la ligne apophyses épineuses, contracture para-cervicale, attitude antalgique)
- Rechercher une atteinte vasculaire (dissection carotidienne)
- Rechercher une atteinte médullaire : score ASIA (American spinal injury association)
Score ASIA : cliquer sur ce lien
ACSOS (Facteurs d’agression cérébrale secondaire d’origine systémique) :
- Ils correspondent à des facteurs biologiques dont le déséquilibre aggrave le pronostic du traumatisé crânien. Il est donc nécessaire de les repérer et de les réguler.
Lésions traumatiques associées :
- Rechercher systématiquement d’autres lésions traumatologiques associées au traumatisme crânien. Penser à :
- fractures du massif facial (classification de Lefort) (cf Annexes)
- fracture du plancher de l’orbite (trouble de l’occulomotricité)
- fracture du rocher (otoliquorrhée, otorragie, paralysie faciale)
- fracture basilaire (hématomes péri-orbitaire et péri-auriculaire)
- Rechercher toute lésion sous-claviculaire possiblement associée : lésions thoraco-abdominales, lésions segmentaires des membres.
TC chez la personne âgée :
- Toujours rechercher la cause du traumatisme qui peut être médicale et nécessité une prise en charge immédiate.
- Rechercher systématiquement les ATCD et les traitements pris habituellement (AVK , antiaggrégants plaquettaires)
2) Physiopathologie :
- Le traumatisme crânien peut entraîner des lésions anatomiques primaires (hémorragies méningée, intracérébrale, hématomes sous dural, extra-dural). Ces lésions initiales entraînent à leur tour des désordres métaboliques et hémodynamiques (HIC et ACSOS) qui sont responsables de lésions cérébrales secondaires et d’une ischémie cérébrale, aggravant les lésions primaires.
- On ne dispose pas de la valeur de la PIC en pré-hospitalier, ni au SAU. Par contre, il faut connaître l’équation :
- PPC = PAM – PIC
- La PPC (Pression de perfusion cérébrale) doit être > 70 mmHg pour permettre une perfusion cérébrale suffisante. Cette dernière dépend de 2 paramètres sur lesquels, on a une possibilité d’action :
- La PIC (Pression intra-crânienne) augmente dans les situations d’hypoxie, hypercapnie, acidose, agitation, douleur, hyperthermie.
- La PAM (Pression artérielle moyenne) diminue dans les situations d’hypovolémie, de sédation excessive…
- Donc pour maintenir une PPC suffisante il faut maintenir une PAM > 90mmHg et maintenir une PIC basse. Ceci ne peut être possible qu’en maîtrisant les ACSOS.
3) Appel téléphonique :
- Réponse par le Sénior.
- Conseils appel du 15 (SAMU) pour prise en charge médicalisée.
4) Tri IAO :
Dans tous les cas penser à la mise en place d’un collier cervical si nécessaire et si non mis en place par les secours primaires et dextro systématique.
- Niveau 1 : TC Masters 3 : box de déchocage.
- Niveau 2 : TC Masters 2 : box.
- Niveau 3 : TC Master 1 : box.
5) Prise en charge :
 |
 |
|---|---|
- Collier cervical rigide : retrait après accord du médecin.
|
- Score de Glasgow, diamètre pupillaire, examen neurologique, penser ACSOS (Hypotension, hypertension, hyperthermie, hypoxémie, hyperglycémie).
|
| - ECG | - Si personne agée ou traumatisme thoracique : recherche de troubles de la repolarisation (cause médicale, contusion myocardique ?) |
- Prélèvements sanguins :
|
- Demande bilan biologique (Recherche d’une déglobulisation, de troubles de l’hémostase).
|
- TDM cérébral sans injection
+/- massif facial
+/- rachis cervical
|
Console Radio :8249
|
- Bilan radiologique des lésions associées :
|
Bilan radiologique orienté en fonction des éventuelles lésions associées :
|
- Surveillance scope en continu, PA toutes les 10mn +++
|
Maîtrise des ACSOS ++ (tableau 3) :
Si agitation ou crise convulsive post-TC :
Si signes d’engagement cérébral, en vue d’un geste neurochirurgical :
Si hémorragie méningée (cf CODU) :
|
6) Orientation à partir des Box :
- Passage en USR de tous les patients avec TC Masters 3 et de certains Masters 2 (polytrauma, convulsion, fracture basilaire, …) en attendant récupération du bilan, résultat du TDM cérébral et hospitalisation dans le service concerné.
- Passage en UO ou orientation à partir des box selon les cas pour le reste des patients.
7) Orientation définitive :
- Admission en Réanimation : Tout TC associé à un choc, une détresse respiratoire, des troubles de la conscience nécessitant une IOT.
- Transfert en Neurochirurgie (grande garde de Neurochirurgie) :
- Tout TC Masters 3, après télétransmission des images du TDM cérébral et accord du neurochirurgien de garde
- Tout TC Masters 2 avec anomalies au TDM cérébral et avec un risque d’aggravation secondaire
- Transfert en Chirurgie maxillo-facial (hôpital Pitié-Salpétrière) :
- Tout TC Masters 2, stable, sans lésions cérébrales au TDM, mais avec lésion du massif facial.
- Admission aux urgences, en UO :
- Tout TC Masters 2, sans lésions cérébrales au TDM, avec un environnement médico-socio-culturel déficitaire, ne permettant pas de surveillance au domicile.
7) Sortie :
- Tout TC Masters 2, sans lésion cérébrale au TDM au mieux après H+6h de surveillance avec un environnement médico-socio-culturel favorable, permettant une surveillance au domicile.
- Tout TC Masters 1 (sans indication à TDM cérébral) La sortie se fera avec délivrance de la fiche de surveillance TC++ (existe en plusieurs langues). Si une suture a été réalisée, penser à l’ordonnance d’ablation des fils par une IDE, la fiche de surveillance des plaies suturées et le certificat de vaccination si VAT réalisée aux urgences.
8) Bibliographie :
- Af Geijerstam JL, Oredsson S, Britton M. Medical outcome after immediate computed tomography or admission for observation in patients with mild head injury : randomised controlled trial. BMJ. 2006 ; 333 ;465-.
- ANAES, SFAR, SRLF : Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge des traumatisés crâniens graves à la phase précoce. 1998.
- SFAR : Conférence d’experts. Prise en charge d’un blessé adulte présentant un traumatisme vertébro-basilaire. 2003.
- Hoffman JR, Mower WR, Wolfson AB, Todd KH, Zucker MI. Validity of a set of clinical criteria to rule out injury to the cervical spine in patients with blunt trauma. National Emergency X-Radiography Utilization Study Group. New England J of Medicine. 2000 Jul 13 ;343(2):94-9.
- Stiell IG et al. Comparison of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria in patients with minor head injury. JAMA. 2005 Sep 28 ;294(12):1511-8.
9) Annexes :
