Traitement anticoagulant curatif

 MESSAGES IMPORTANTS

• PAS D’ARRET DES ANTICOAGULANTS CHEZ LES SUJETS PORTEURS D’UNE VALVE CARDIAQUE MECANIQUE
• Pas d’ANTICOAGULANT SUR UN DEFICIT NEUROLOGIQUE D’ORIGINE CENTRALE SANS TDM CRANIEN
• TOUT DEFICIT NEUROLOGIQUE CENTRAL CHEZ UN PATIENT SOUS ANTICOAGULANT IMPOSE UN TDM CRANIEN EN URGENCE
• tout traumatisme cranien chez un patient sous avk impose un tdm cranien en urgence à la moindre anomalie clinique
• pas D’INTRA-MUSCULAIRE SOUS ANTICOAGULANT

 INDICATIONS

• MALADIE VEINEUSE THROMBO-EMBOLIQUE

• INFARCTUS DU MYOCARDE - ANGOR INSTABLE

• ISCHEMIE AIGUE ARTERIELLE

• PASSAGE RECENT EN AC/FAC

• AVC ISCHEMIQUE A LA PHASE AIGUE APRES TDM SI LESION DE PETITE TAILLE SANS TROUBLE DE LA VIGILANCE

 Avant la mise sous anticoagulant :

• Prélever TP, TCA, Fibrinogène, NFS, plaquettes. En fonction du contexte rechercher des anomalies prédisposant aux thromboses

Le traitement anticoagulant repose en urgence sur l’Héparine.

• Non fractionnée, IV :
• Bolus de 100 UI/kg/IVD
• Perfusion au pousse seringue 500UI/kg/jour
• Contrôle TCA 4 heures après le début
• Le TCA doit être entre 2 et 3 fois le témoin
• Contrôle TCA 4 à 6 heures après tout changement de posologie
• Contrôle de TCA à 12 heures si l’hypocoagulabilité est satisfaisante

• HBPM : SC
• Fraxiparine 0,1 ml/10 kg x 2/jour
• Fraxodi 0,1 ml/10kg x 1/jour
  Surveillance NFS - plaquettes 2 fois par semaine.
  La durée minimum de l’héparinothérapie est de 5 jours

• Relais par AVK débuté dès le premier jour en cas de maladie veineuse thromboembolique
• Utiliser Préviscan. L’INR doit être compris entre 2 et 3, vérifié sur deux jours.

 SURDOSAGE EN HEPARINE

• Sans manifestation clinique, adapter la dose d’Héparine. Contrôle 4 à 6 heures après le changement
• Avec manifestation hémorragique : Sulfate de Protamine 1ml neutralise 1000 Unités d’Héparine ; 0.6 ml neutralise 0.1 ml de Fraxiparine. Ne pas administrer plus de 50 mg à la fois. Nouveau contrôle biologique 15 minutes après l’administration.

 SURDOSAGE EN AVK

• En l’absence de manifestation hémorragique : 5 mg de vitamine K IV en perfusion courte
• Si hémorragie notable : PPSB 0,5 ml/kg puis 10 mg de Vit K en perfusion courte.