Syndrome coronaire aigu

 MESSAGES IMPORTANTS

• Toute douleur thoracique doit faire l’objet rapidement d’un ECG (électrocardiogramme) 18 dérivations.
• L’interrogatoire est très important et doit faire rechercher les facteurs de risque cardio vasculaires, les derniers examens effectués par le patient (dernière épreuve d’effort, dernière coronarographie…) ainsi que son traitement.
• En cas d’anomalie électrique évocatrice de SCA ST +, l’objectif est à la reperfusion en urgence par l’angioplastie
• SCA : situation clinique en rapport avec la déstabilisation d’une plaque d’athérome avec associé a l’élévation de la troponine l’un des éléments suivants : Douleur thoracique caractéristique, modification ECG, anomalie à la coronarographie
• La troponine n’est pas spécifique d’une anomalie coronarienne et il existe de vrai SCA sans douleur thoracique
• Le SCA ST + est défini par une douleur angineuse trinitro-résistante continue et récente (moins de 6h) avec un sus décalage de ST dans 2 dérivations adjacentes > 1mm dans les standards ou > 2mm dans les précordiales avec des images en miroir.
• Le SCA non ST+ est défini par une douleur angineuse trinitro-résistante continue et récente (moins de 6h) sans sus décalage de ST.
• en cas de passage direct en salle de KT donner des explications sur l’examen au patient +++

 1 - APPEL TELEPHONIQUE OU COURRIER ELECTRONIQUE :

• Toute douleur thoracique doit faire appeler le 15.

 2 - TRI I.A.O.

• Toutes les douleurs thoraciques doivent être classées de principe en 1 ou en 2 avec nécessité de réalisation immédiate d’un ECG patient scopé en salle de déchocage …. sauf cas exceptionnels (en référer au senior) (douleurs chroniques notamment)

 3 - box de déchocage

Syndrome coronarien ST + : chaque minute compte +++
Mise en condition ECG 18 dérivations Monitorage : Scope, SpO2, PA Prélever : NFS, Iono Sg, glycémie, Tropo, CRP, TP, TCA Voie veineuse avec tubulure longue membre sup droit à distance du pouls radial droit (garde veine NaCl 0,9% 1000cc) + 2 robinets min Administration des thérapeutiques prescrites : le Reopro® Abciximab est conservé dans le réfrigirateur dans la pharmacie : ampoules de 5 ml (2 mg/ml) Préparation du patient pour la salle de cathé Déshabillage complet du patient (sans effort du patient) av blouse de l’hôpital Tonte chirurgicale des deux poignets et des deux plis de l’aisne type bermuda Patch Emla® poignet gauche Brancardage (Médecin/Interne, 2 AS) du patient scopé vers la salle de cathé avec le DSA et les patchs en place	Prescription Faxer l’ECG au 13141 en cardiologie (USIC) et prévenir le cardiologue de garde au 11375 (DECT) au poste 12116 (médecin) ou le poste 116 67 (infirmière) Tt antalgique : morphine 5mg IV Tt antiagrégant : Aspirine® 250 mg IV Plavix® (clopidogrel) 8 cp soit 600 mg PO ou autre possibilite si pas d’atcdt d’AVC, âge <75 ans et poids > 60 kg Efient® (prasugrel) 6 cp soit 60 mg HBPM : Lovenox® (Enoxaparine) 0,5mg/kg IV bolus (0,005ml/kg) et 0,3mg/kg s/c (0,003ml/kg) a discuter avec le cardiologue (administration aux urgences ou en salle de KT) Anti GpIIbIIIa : Reopro® Abciximab (amp 2mg/ml) 0,25mg/kg IVL 1 min suivie d’une perfusion de 0.125 ug/kg/min sur 12 heures Le traitement de choix est l’angioplastie primaire en urgence en salle de Cathé (Explication de l’examen au patient +++)

Evaluation du risque pour le SCA non ST +

Tableau 1 : TIMI Score Risk

Tableau 2 : Classification haut risque et très haut risque (faibles risque = tous les autres patients)

Syndrome coronarien non ST + : stratifier le risque +++
Mise en condition ECG 18 dérivations Monitorage : Scope, SpO2, PA Prélever : NFS, Iono Sg, glycémie, Tropo, CRP, TP, TCA Voie veineuse mb sup droit à distance du pouls radial Garde veine NaCl 0,9% 1000cc Administration des thérapeutiques prescrites	Prescriptions Faxer l’ECG au 13141 en cardiologie (USIC) et prévenir le cardiologue de garde au 11375 (DECT) au poste 12116 (médecin) ou le poste 116 67 (infirmière) Si modifications segment ST sur ECG, troponine augmentée, prescrire : Tt antalgique : morphine 5mg IV si douleur Tt antiagrégant : Aspirine® 250 mg IV ; Plavix® (clopidogrel) 8 cp PO ou autre possibilite si pas d’atcdt d’AVC, âge <75 ans et poids > 60 kg Efient® (prasugrel) 6 cp soit 60 mg ; HBPM : Lovenox® (Enoxaparine) 0,5mg/kg IV bolus (0,005ml/kg) et 0,3mg/kg s/c (0,003ml/kg) explication de l’examen au patient +++
CAT fonction de la stratification du risque TIMI score (tableau 1), le tableau 2 et surtout de de l’avis du cardiologue

 4 - TRANSFERT EN USR

• Tout patient faible, et en l’absence de place en USIC sera transféré en USR
• Les ECG seront répétés au moins à H6 de la douleur ainsi que la troponine. Attention plus le dosage (et sa répétition) sont éloignés du début de la douleur thoracique et plus la négativité du dosage est rassurante. Plus la suspicion est forte et plus ce délai doit être important (idéalement à H4-6 de l’arrivée aux urgences)
• Traitement antalgique

 5 - SORTIE :

• En cas de cycle de troponine négatif, en l’absence de modification électrique et après avis cardio, le patient pourra regagner son domicile. Attention plus le dosage (et sa répétition) sont éloignés du début de la douleur thoracique et plus les conditions de sécurité pour le retour du patient sont assurées
• Avertir le patient de la nécessité de reconsulter et/ou d’appeler le 15 en cas de nouvelle anomalie
• Prescrire une épreuve d’effort et demander au patient de consulter un cardiologue dans les 30 jours

 6 - BIBLIOGRAPHIE :

• 2009 Focused Updates : ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-elevation Myocardial Infarction (Updating the 2004 Guideline and 2007 Focused Update) and ACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous Coronary Interventions (Updating the 2004 Guideline and 2007 Focused Update). Journal of the American College of Cardiology Vol 54, No 23, 2009.
• Guidelines for the diagnosis and treatment of non ST-Segment Elevation acute coronary syndromes. The Task force for the Diagnosis and Treatment of Non ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of the European Society of cardiology European Heart Journal (2007) 28, 1598-1660.
• Van de Werf F, Bax J, Betriu A, et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation : the Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2008 ;29(23):2909-45.
• Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2007 ;357(20):2001-15.