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GENERALITES
- Les accidents hémorragiques liés aux AVK sont au premier rang des effets iatrogènes : 13% (pharmacovigilance 1998). En France, les accidents hémorragiques provoqués par les AVK seraient à l’origine de 17139 hospitalisations par an. Une enquête répertoriant les hémorragies graves sous AVK dans 7 services d’urgence a retrouvé 198 événement en 2 mois dont 64 neuro-méningés.
- Pour exemple, une situation thrombogène motivant l’utilisation d’AVK est la présence d’une valve de Starr : le risque de thrombose dans cette situation est de 0,3% à 1% par patient et par an. Antagoniser l’effet des anti-vitamine K est moins risqué que de faire perdurer le risque hémorragique, a fortiori lorsqu’il s’agit d’une hémorragie sous AVK.
- Les medicaments AVK commercialisés en France sous forme orale (cp) sont :
- Acénocoumarol (Sintrom 4mg, Minisintrom 1mg)
- Fluindione (Previscan 20 mg)
- Warfarine (Coumadine 2 et 5 mg)
- Risque d’interactions médicamenteuse avec notamment :
- l’acide acétylsalicylique à faible dose par voie générale,
- les AINS y compris les inhibiteurs sélectifs de la COX 2 (sauf AINS pyrazolés) par voie générale,
- le chloramphénicol par voie générale,
- le diflunisal,
- le fluoro-uracile (uniquement pour COUMADINE 10 mg et 2 mg)
- miconazole par voie générale ou en gel buccal
- millepertuis
- antibiotiques (FQ, macrolides, cyclines, cotrimoxazole et certaines céphalosporine en particulier)
- A noter que si les AVK sont contre indiqués pendant la grossesse seul le previscan passe dans le lait maternelle et est donc contre indiqué durant l’allaitement
- Lors de l’instauration d’un traitement par AVK le 1er contrôle doit s’effectuer dans les 24-72h après la 1ere prise pour dépister une hypersensibilité individuelle : un INR>2 annonce un surdosage à l’equilibre et doit faire réduire la posologie. Le 2e contrôle s’effectue en fonction des résultats du premier INR, pour apprécier l’efficacité anticoagulante (selon les cas entre 3 à 6 j après la première prise)
- Les indications d’anti-coagulation par AVK avec les objectifs et la durée d’emploi sont disponibles ci-dessous :
| Indication | Durée | INR cible |
|---|---|---|
| TVP, EP | 3 à 6 mois | 2,5 |
| Prévention des emboles systémiques | - | - |
| Prothèse valvulaire tissulaire | 3 mois post-opératoire | 2-3 |
| Fibrillation auriculaire | Long cours | 2,5 |
| IDM compliqué, valvulopathie | Long cours | 2,5 |
| Prothèse valvulaire mécanique | Long cours | 2,5 à 3,5 |
- En cas d’omission, la dose oubliée peut-être prise dans un délai de 8h après l’heure habituelle d’administration. Passé ce délai, il est préferrable de sauter cette prise et de prendre la suivante a l’heure habituelle. Le patient ne doit pas prendre de dose double.
A SAVOIR
- L’action du PPSB est immédiate mais limitée dans le temps (6 heures)
- Le PPSB est exprimé en UI équivalent facteur IX - La vitamine K ne doit pas être oubliée lors de l’administration de PPSB pour prendre le relais
- Ne pas oublier l’INR de 6-8 heures après l’administration de PPSB : relais entre PPSB et Vitamine K
- La biologie sert au contrôle mais ne doit jamais faire retarder les gestes nécessaire à l’hémostase en urgence
| Produit | Posologie | Administration | Délai d’action | Durée d’action |
|---|---|---|---|---|
| PPSB | 1 ml/kg 30U/kg | IVL 15 min | immédiat | 6heures |
| Vitamine K | 2,5 à 10 mg | po / IVL 1 heure | 6 heures | prolongée |
TRI IOA
- Présence d’hémorragie active ou de mauvaise tolérance hémodynamique, respiratoire ou neurologique -> Niveau 1
- Autres situations -> Niveau 2
CONDUITE A TENIR
| QUE FAIRE EN CAS DE SURDOSAGE EN AVK OU HEMORRAGIE NON GRAVE SOUS AVK |
|---|
| Dans tous les cas la cause du surdosage doit être recherchée et prise en compte dans l’adaptation éventuelle de la posologie et un contrôle de l’INR à 24h |
| En cas de ttt par AVK avec un INR cible entre 2 et 3 |
- 4 ≤ INR < 6
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- 6 ≥ INR < 10
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- INR ≥ 10
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| En cas de ttt par AVK avec un INR cible ≥ 3 |
- INR < 6
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- 6 ≤ INR < 10
|
- INR ≥ 10
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| QUE FAIRE EN CAS D’HEMORRAGIE GRAVE SOUS AVK |
|---|
- Definition (au moins 1 des critères suivants)
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| - Mesure de l’INR dès l’admission mais la mise en route du ttt ne doit pas attendre le résultat de l’INR |
- Restauration d’une hémostase nle (INR < 1,5)
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- Contrôles biologiques
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QUAND REPRENDRE L’ANTI-COAGULATION
Les sociétés nord-américaines recommandent une reprise tardive des anticoagulants (entre la 6° semaine et le 6° mois) après l’accident hémorragique.
La reprise ne doit se faire qu’après avoir réévalué la balance bénéfice / risque et jamais dans la précipitation des jours suivant l’accident.
La situation où le risque de thrombose est maximal existe dans les MTE traitées depuis moins de 3 mois.
En cas d’AVK pour problème cardiologique, réaliser à H24 une échographie cardiaque et discuter de la reprise d’une anticoagulation efficace en fonction des résultats.
En post-opératoire, ne pas négliger la prophylaxie anti-thrombotique usuelle.
RÉFÉRENCES
- Crawley J, Bevan D, Wren D. Management of intracranial bleeding associated with anticoagulation : balancing the risk of further bleeding against thromboembolism from prosthetic heart valves. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000 ;69:396-398.
- Kearon C, Hish J. Management of anticoagulation before and after elective surgery. N Engl J Med. 1997 ;336:1506-1511.
- Texte de l’AFFSAPS : antivitamine K afssaps.sante.fr/pdf/10/rcpavk.pdf (actualisation avril 2009)
