Campus numérique de médecine d'urgence

mercredi 8 novembre 2006, par Dr Michel NAHON

D’après P.Niclot, service de neurologie, hôpital Lariboisière, Paris.

 Echelle NIHSS

L’ échelle NIHSS (National Institute of Health Stroke Score) a été décrite par T. Brott, en 1989, pour servir à évaluer les patients ayant un accident ischémique cérébral en phase aiguë.

 Conscience

Niveau de conscience
Evaluation clinique :
- 0 = vigilance normale, réponses aisées
- 1 = non vigilant, éveillable par des stimulations mineures pour répondre ou exécuter les consignes
- 2 = non vigilant, requiert des stimulations répétées pour maintenir son attention ; ou bien est obnubilé et requiert des stimulations intenses ou douloureuses pour effectuer des mouvements autres que stéréotypés
- 3 = répond seulement de façon réflexe, motrice ou autonome ;ou totalement aréactif,flasque et aréflexique
QUESTIONS
Le patient est questionné sur le mois et son âge :
- 0 = réponses correctes aux deux questions
- 1 = réponse correcte à une question
- 2 = aucune réponse correcte
CONSIGNES
Le patient doit ouvrir et fermer les yeux puis serrer et relâcher la main non parétique :
- 0 = exécute les deux tâches correctement
- 1 = exécute une tâche correctement
- 2 = n’exécute aucune tâche correctement

L’investigateur doit choisir une réponse,même si une évaluation complète est impossible du fait d’obstacles tels qu’un tube endo-trachéal, une barrière linguistique, un traumatisme ou un bandage oro-trachéal. Le score de 3 n’est appliqué que si le patient ne fait aucun mouvement autre qu’un réflexe de posture en réponse aux stimulations douloureuses.

Les réponses doivent être correctes, une réponse approximative n’a aucune valeur.
Les patients aphasiques ou stuporeux qui ne comprennent pas les questions ont un
score de 2. Les patients incapables de parler du fait d’une intubation endotrachéale, d’un traumatisme oro-facial, d’une dysarthrie sévère quelle qu’en soit la
cause, d’une barrière linguistique ou de tout autre problème non secondaire à une
aphasie, ont un score de 1. Il est important que seule la réponse initiale soit cotée
et que l’examinateur n’aide pas le patient par des indices verbaux ou non verbaux.

Utiliser une autre consigne si les mains ne peuvent être utilisées.Une tentative non
équivoque mais incomplète du fait d’une parésie est acceptée. Si le patient n’exé-
cute pas la consigne, les tâches doivent lui être montrées et l’imitation qui s’ensuit
évaluée (effectue une, deux ou aucune consigne). Les patients ayant un trauma-
tisme, une amputation, ou d’autres problèmes physiques doivent être évalués par
des consignes adaptées. Seule la première tentative est cotée.

 Oculomotricité

Oculomotricité
Seuls les mouvements oculaires horizontaux sont évalués :
- 0 = normal
- 1 = paralysie oculomotrice partielle. Score donné quand le regard est anormal sur un œil ou sur les deux, sans déviation forcée du regard ni paralysie complète
- 2 = déviation forcée ou paralysie complète non surmontée par les réflexes oculo-céphaliques

Les mouvements volontaires ou réflexes (oculo-céphaliques) sont testés, mais les tests caloriques ne sont pas effectués. Si le patient a une déviation conjuguée des yeux, qui peut être surmontée par une activité volontaire ou réflexe,le score est de 1. Si le patient a une paralysie périphérique isolée (nerf crânien III, IV ou VI) le score est de 1.
L’oculomotricité est évaluable chez tous les aphasiques.Les patients ayant un traumatisme oculaire,des bandages,une cécité préalable ou un autre trouble de l’acuité ou du champ visuel sont testés par les mouvements oculaires réflexes,et un choix est fait par l’examinateur.Établir le contact oculaire puis se déplacer d’un côté à l’autre du patient peut parfois aider à préciser l’existence d’une paralysie oculomotrice partielle.

 Vision

Vision
Champ visuel :
- 0 = normal
- 1 = hémianopsie partielle
- 2 = hémianopsie complète
- 3 = double hémianopsie (incluant cécité corticale)

Le champ visuel (quadrant supérieur ou inférieur) est testé par confrontation,en utilisant les mouvements des doigts ou, en cas de besoin, le clignement à la menace.
Le patient doit être encouragé ; s’il regarde de côté où bouge le doigt, le score est
considéré comme normal. En cas de cécité unilatérale ou d’énucléation, le champ
visuel est évalué sur l’œil indemne. Ne coter à 1 qu’en cas d’asymétrie franche ou
de quadranopsie. Si le patient est aveugle,quelle qu’en soit la cause,coter à 3. Une
stimulation simultanée des deux hémichamps doit être pratiquée. En cas d’extinc-
tion, le score est de 1, et ce résultat est utilisé pour répondre à la question 11.

 Paralysie faciale

Paralysie faciale
Evaluation clinique :
- 0 = mouvement normal et symétrique
- 1 = paralysie mineure (affaissement du sillon naso-génien, asymétrie du sourire)
- 2 = paralysie partielle (paralysie complète ou presque de l’hémiface inférieure)
- 3 = paralysie complète d’un ou des deux côtés

Demander ou user d’une pantomime pour encourager le patient à montrer les
dents ou froncer les sourcils et fermer les yeux. Tester la symétrie de la grimace à
la manœuvre de Pierre Marie et Foix chez les patients non coopérants ou ayant des
troubles de la compréhension. Si un traumatisme facial ou un bandage,un tube oro-
trachéal ou toute autre barrière physique recouvre le visage, il convient autant que
possible de l’enlever.

 Motricité des membres

Motricité des membres
La cotation est effectuée aux quatre membres :

5a MSG et 5b MSD
- 0 = pas de chute, bras tenus à 90° (ou 45° en décubitus) pendant 10 secondes
- 1 = chute, le bras tenu à 90 ou 45°, chute vers le bas avant 10 secondes,sans heurter le lit ou un autre support
- 2 = effort contre la pesanteur possible,mais le bras ne peut atteindre ou maintenir la position à 90° ou 45°, et tombe sur le lit
- 3 = aucun effort contre la pesanteur, le membre tombe
- 9 = aucun mouvement (amputation,arthrodèse, expliquer la raison de cette cotation)

6a MIG et 6b MID
- 0 = pas de chute, jambes tendues à 30°pendant 5 secondes
- 1 = chute, les jambes tombent avant 5 secondes mais ne heurtent pas le lit
- 2 = effort contre la pesanteur, les jambes tombent dans les 5 secondes
- 3 = pas d’effort contre la gravité,les jambes tombent sur le lit immédiatement
- 4 = pas de mouvement
- 9 = aucun mouvement (amputation,arthrodèse, expliquer la raison de cette cotation)

Le membre est placé dans la position appropriée : bras tendu (paumes vers le bas)
à 90°en position assise, à 45°en décubitus, et pour les jambes à 30°en décubitus. Une chute est prise en compte si elle se produit dans les 10 secondes au membre supérieur, dans les 5 secondes au membre inférieur. Le patient aphasique
est encouragé d’une voix vigoureuse et par la pantomime, mais sans utiliser de stimulation nociceptive. Chaque membre est testé successivement en commençant par le bras non parétique. Le score est de 9 uniquement en cas d’amputation ou d’arthrodèse de l’épaule ou de la hanche,et l’examinateur doit clairement écrire la raison de cette cotation.

 Ataxie des membres

Ataxie des membres
La cotation est effectuée aux quatre membres :
- 0 = absente
- 1 = présente sur un membre
- 2 = présente sur deux membres
Si elle est présente,
Membre concerné :

bras droit
- 1 = oui
- 2 = non
- 9 = amputation,arthrodèse, expliquer la raison de cette cotation

bras gauche
- 1 = oui
- 2 = non
- 9 = amputation,arthrodèse, expliquer la raison de cette cotation

membre inférieur gauche
- 1 = oui
- 2 = non
- 9 = amputation,arthrodèse, expliquer la raison de cette cotation

membre inférieur droit
- 1 = oui
- 2 = non
- 9 = amputation,arthrodèse, expliquer la raison de cette cotation

Cet item a pour but de mettre en évidence une lésion cérébelleuse unilatérale. Tester les yeux ouverts. En cas de déficit visuel, s’assurer que le test est effectué dans le champ visuel intact.L’épreuve doigt-nez et talon-genou est effectuée des deux côtés, l’ataxie étant cotée seulement si elle est hors de proportion avec le déficit moteur. L’ataxie est absente en cas de paralysie complète ou de troubles de la compréhension. Seuls les cas d’amputation ou d’arthrodèse sont cotés 9, l’examinateur devant clairement écrire l’explication de ce score.En cas de cécité,tester en touchant le nez à partir de la position bras tendu.

 Sensibilité

Sensibilité
Evaluation clinique :
- 0 = normal,pas de déficit sensitif
- 1 = hypoesthésie minime à modérée :le patient sent que la piqûre est moins nette ou atténuée du côté atteint ;ou bien il n’y a pas de sensation douloureuse à la piqûre, mais le patient est conscient d’être touché.
- 2 = hypoesthésie sévère ou anesthésie :le patient n’est pas conscient d’être touché sur la face, le bras et la jambe

Sensibilité ou grimace à la piqûre quand elle est testée ; réaction de retrait après stimulation nociceptive chez le patient obnubilé ou aphasique.Seule la perte de sensibilité attribuable à l’accident est cotée comme anormale, et l’examinateur doit tester autant d’aires corporelles (bras - à l’exclusion des mains -,jambes,tronc,face) qu’il est nécessaire pour mettre en évidence une hémi-hypoesthésie. Un score de 2 "sévère ou total"doit être donné seulement si une perte majeure ou totale de la sensibilité est clairement mise en évidence.Les patients stuporeux et aphasiques auront donc le plus souvent un score de 0 ou 1.Le patient ayant un accident du tronc cérébral,qui a une perte bilatérale de sensation, est coté à 2. Si le patient ne répond pas et s’il est quadriplégique,le score est de 2.Les patients comateux (item 1a = 3) ont un score de 2.

 Langage

Le langage
Evaluation clinique :
- 0 = pas d’aphasie, langage normal
- 1 = aphasie minime à modérée : perte de fluence ou difficulté de compréhension, sans limitation des idées exprimées ni de la forme de l’expression. La réduction du discours ou de la compréhension rend cependant la conversation, à partir de thèmes imposés par l’examinateur, difficile voire impossible. L’examinateur peut
identifier des images à partir des réponses du patient
- 2 = aphasie sévère : l’expression est fragmentaire. Des interférences, des questions et des déductions sont sans cesse nécessaires de la part de l’examinateur. L’étendue des informations échangées est limitée ; l’examinateur supporte tout le poids de la conversation.Il ne peut identifier les objets dénommés à partir des réponses du patient.
- 3 = mutique, aphasie globale : pas de langage utile ni de
compréhension du langage oral

Beaucoup d’informations sont obtenues sur la compréhension durant les épreuves
précédentes. Le patient décrit les événements se produisant sur la figure ci-jointe,
dénomme les items sur la page suivante et doit lire quelques phrases. La compréhension est jugée aussi bien d’après les réponses que d’après l’exécution des tests précédents de l’échelle. Si une perte visuelle interfère avec les tests, demander au patient d’identifier des objets placés dans la main,de répéter et de produire un discours.Demander au patient intubé d’écrire.Le patient dans le coma (item 1a = 3) a un score de 3. L’examinateur doit choisir un score si le patient est stuporeux ou s’il a une coopération limitée, mais le score de 3 est réservé aux patients mutiques n’exécutant aucun ordre simple.

 Dysarthrie

Dysarthrie
Evaluation clinique :
- 0 = normal
- 1 = minime à modérée : le patient bute sur certains mots et, au pire, est compris avec quelques difficultés
- 2 = sévère : le discours est si pertubé qu’il est incompréhensible, sans proportion avec une éventuelle aphasie ou en l’absence de celle-ci ; ou bien le patient est
mutique-anarthrique
- 9 = patient intubé ou autre barrière physique, expliquer la raison de cette cotation

Si le patient semble normal quant à cet item,un échantillon de langage adéquat doit être obtenu en lui demandant de répéter les mots d’une liste. Si le patient a une aphasie sévère,la précision de l’articulation du langage spontané peut être évaluée. Le score 9 n’est appliqué que si le patient est intubé ou s’il existe une autre barrière physique à la production du langage, l’examinateur devant fournir une explication écrite de ce score. Ne pas dire au patient qu’il est en train d’être testé.

 Extinction et négligence

Extinction et négligence
Evaluation clinique :
- 0 = pas d’anomalie
- 1 = négligence ou extinction visuelle, tactile, auditive, ou personnelle aux stimulations bilatérales simultanées dans l’une des modalités sensorielles
- 2 = héminégligence sévère ou extinction dans plusieurs modalités sensorielles. Ne reconnaît pas sa propremain ou s’oriente vers un seul hémi-espace

Une information suffisante pour identifier la négligence peut être obtenue durant les tests précédents. Si le patient a une perte visuelle sévère empêchant la stimulation simultanée des deux hémichamps visuels, et si les stimulus cutanés sont normaux, le score est normal. Si le patient est aphasique, mais est attentif de manière égale aux deux côtés, le score est normal. La présence d’une négligence visuo-spatiale ou d’une anosognosie peut aussi être considérée comme anormale.Comme l’anomalie n’est scorée que si elle est présente, l’item n’est jamais intestable.

 Références

- Measurements of acute cerebral infarction : a clinical examination scale. Brott T. et coll. Stroke. 1989 Jul ;20(7):864-70.

- Fiches descriptives "attaquecerebrale.org" P.Niclot, service de neurologie, hôpital Lariboisière, Paris.

Pour en savoir plus...

Tout le site : Specialites / Neurologie
Tout le site : Specialites / Traumatologie

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