Prise en charge des complications de la cirrhose

• Voie veineuse. G5%. Vitamine B1 1g/jour.
• Bilan biologique :
• Groupe, RH, RAI, NFS, TP, TCA, ionogramme, urée, créatinine, bilan hépatique complet, hémocultures, ECBU
• Tubes de ponction d’ascite adressés en bactériologie, biochimie, cytologie, ensemencement du liquide d’ascite sur des flacons d’hémocultures aérobie et anaérobie.

• ECG, RP
• O2 en fonction de la saturation
• Pose d’une sonde gastrique 16 ch si suspicion d’hémorragie digestive
• Surveillance spécifique : hémodynamique, conscience, diurèse, ponction d’ascite.

Etiologies :

• Ascite pauvre en protides (<20 g/L) : cirrhose, syndrome néphrotique, entéropathie exsudative
• Ascite riche en protides (>20 g/L) : Cancer, infections (tuberculose), insuffisance cardiaque, thrombose des veines sus-hépatiques.
• Toute ascite doit être ponctionnée (CODU fiche technique : ponction d’ascite).
• L’ascite infectée ne s’évacue pas.
• L’ascite s’évacue si le patient est gêné, ou si le traitement médical ne suffit pas (ascite réfractaire). L’évacuation d’ascite est décrite dans CODU fiche technique : ponction d’ascite.

Traitement de la cirrhose avec ascite :

• Repos au lit
• Traitement diurétique :
• CI : insuffisance rénale, hyponatrémie sévère < 125 mmol/l, hyperkaliémie, sepsis, encéphalopathie, hémorragie.
• Spironolactone : 75 mg/j (augmentation progressive des doses jusqu’à 300 mg/j en fonction de la réponse mesurée par la perte de poids)
• Furosémide avec doses initiales de 40 à 80 mg/j à augmenter jusqu’à 120 mg/j (dans un second temps si pas de réponse à la spironolactone)

Régime :

• régime hyposodé (2 à 3 g de sel par jour).
• restriction hydrique : 1000 ml par jour, voire plus stricte si hyponatrémie.

Rechercher/traiter les facteurs favorisants :

• apports excessif de NaCl, médicaments (AINS, psychotropes, neuroleptiques, vasodilatateurs, glycirrhizine).
• CHC, thrombose portale, infection, hépatite alcoolique aiguë, hémorragie digestive

• Voie veineuse. Sérum salé isotonique (9%). Vitamine B1 1g/jour. Commander de l’albumine 20%.
• Bilan biologique :

• Groupe, RH, RAI, NFS, TP, TCA, ionogramme, urée, créatinine, bilan hépatique complet, hémocultures, ECBU

• Tubes de ponction d’ascite adressés en bactériologie, biochimie, cytologie, ensemencement du liquide d’ascite sur des flacons d’hémocultures aérobie et anaérobie.
• Antibiothérapie par voie IV dès les prélèvements effectués.
• ECG, RP (épanchement pleural en rapport avec l’ascite plus souvent à droite)
• O2 en fonction de la saturation
• Pose d’une sonde gastrique 16 ch si suspicion d’hémorragie digestive
• Surveiller : hémodynamique, conscience, diurèse, HGT.

Infection de liquide d’ascite :

• = PNN > 250 /mm3. L’examen direct peut être faussement négatif.
• Un patient cirrhotique avec une ascite infectée a été / est / va être bactériémique. Les hémocultures, l’ECBU sont souvent positifs. Bactériémie => sepsis sévère => choc septique.
• L’infection d’ascite est souvent associée à un ictère, une encéphalopathie, une hémorragie digestive, une diarrhée, des douleurs abdominales.
• La moitié des patients cirrhotiques ayant une infection de liquide d’ascite vont décéder à 6 mois.

Antibiothérapie :

• Une fois les prélèvements effectués, en l’absence de contre-indication, par voie IV. Cefotaxime 50-100 mg/kg/jour en 3 fois en fonction de la fonction rénale. Ofloxacine 200 mg x 2.

Remplissage systématique :

• Albumine 20% 1,5 g / kg en 6 heures. Associé à des critalloïdes. Pas de ponction évacuatrice (risque d’aggraver l’hypovolémie).

Lutter contre l’hypoglycémie :

• apport de sucre en fonction de l’HGT. Transfert en milieu spécialisé :
• En réanimation si il y a une défaillance d’organe.

• Patient scopé, O2
• 2 voies veineuses périphériques par cathlon vert ou gris, mettre du sérum physiologique à débit libre
• Prélever NFS, groupe, RH, RAI, TP, TCA, iono, urée, créatinine, CK, GDS, lactates, bilan hépatique complet, hémocultures, ECG
• Culots O négatifs si indiqués en urgence centre de transfusion, poste 12669/12667
• La sonde gastrique et le lavage gastrique ne sont pas contre indiqués.
• Pose d’une sonde gastrique et lavage à l’eau du robinet (injecter 2 x50 ml puis réaspirer tout ; répéter jusqu’à obtention d’un liquide clair.
• Préparation SE de glypressine ou d’octréotideâ (sandostatine) selon prescription et de l’Omeprazole SE.
• Préparation a la fibroscopie si indiquée (Faire 30 min avant 250 mg d’Erythromycine sur 20-30 min)
• Préparation a la mise en place d’une intubation et/ou a la pose d’une sonde de Blackmore sans traction ballonnets gonflés à l’air : Gastrique 200ml / Oesophagien 40-60 ml Contrôle radio de la sonde

- Omeprazole 80 mg IVL puis 8 mg/h IVCSE avec

- En 1ère intention :

• Glypressine (terlipressine) : Bolus IVL toutes les 4h : 1 mg patient <50 Kg ; 1,5 mg 50-70 Kg ; 2 mg > 70 Kg. (le seul ayant montré une réduction de la mortalité, le syndrome hépatorénal est souvent associé). CI en cas d’insuffisance coronarienne ou d’artérite sévère (attention à l’extravasation au point de perfusion).

- En 2e intention :

• Octréotide (sandostatine) 50 gamma (µg) /h en bolus puis relai IVCSE ou Somatostatine 250 gamma en bolus puis 250 gamma /h IVCSE

Traitement endoscopique :

• en réanimation, le plus souvent sous neuroleptanalgésie, patient déchoqué, ligature élastique, sclérose.

Mesures associées :

• Chercher/prévenir/traiter l’infection d’ascite : Céfotaxime 50-100 mg/kg/jour en 3 fois à adapter à la fonction rénale + ofloxacine 200 mg x 2 systématique)

- Ne jamais évacuer l’ascite : risque d’aggravation de l’hypovolémie et de précipiter un syndrome hépatorénal)

• Encéphalopathie : complication fréquente d’autant plus que l’insuffisance hépatocellulaire est grave.
• Préserver à tous prix la fonction rénale : arrêt des diurétiques, pas de néphrotoxiques, pas d’iode, lutter contre l’hypovolémie.

En cas d’échec des traitements :

• Pose d’une sonde de Blackmore (se fait le plus souvent après avoir intubé le patient sous séquence rapide par un expérimentateur entraîné)
• Shunt intrahépatique en radiologie interventionnelle (TIPS) pour passer un cap avant la greffe.

• Voie veineuse. Sérum salé isotonique (9%). Vitamine B1 1g/jour. Commander de l’albumine 20%.
• bilan biologique :
• Groupe, RH, RAI, NFS, TP, TCA, ionogramme, urée, créatinine, bilan hépatique complet, hémocultures, ECBU
• Tubes de ponction d’ascite adressés en bactériologie, biochimie, cytologie, ensemencement du liquide d’ascite sur des flacons d’hémocultures aérobie et anaérobie.
• ECG, RP
• O2 en fonction de la saturation
• Pose d’une sonde gastrique 16 ch si suspicion d’hémorragie digestive
• Surveiller :
• hémodynamique, conscience, diurèse, HGT.

• Chercher et traiter le facteur déclenchant. Le lactulose est inefficace et souvent délétère (diarrhée, deshydratation).
• Le traitement de l’encéphalopathie chronique est la greffe hépatique.

• Voie veineuse. Sérum salé isotonique (9%). Vitamine B1 1g/jour. Commander de l’albumine 20%.
• Bilan biologique :
• Groupe, RH, RAI, NFS, TP, TCA, ionogramme, urée, créatinine, bilan hépatique complet, hémocultures, ECBU
• Tubes de ponction d’ascite adressés en bactériologie, biochimie, cytologie, ensemencement du liquide d’ascite sur des flacons d’hémocultures aérobie et anaérobie.
• ECG, RP
• O2 en fonction de la saturation
• Pose d’une sonde gastrique 16 ch si suspicion d’hémorragie digestive
• Surveiller : hémodynamique, conscience, diurèse, HGT.

Traitement :

• Remplissage : Albumine 1g/kg à J1 et 20 à 40 g/j de 5 à 15 j associé à des cristalloïdes.
• Noradrénaline 0,5-3mg/h.
• Terlipressine 1 mg 2 à 4 fois par jour. CI en cas d’insuffisance coronaire ou d’artérite sévère (attention à l’extravasation au point de perfusion).
• Le seul traitement du SHR de type 1 est la greffe. La dialyse et les autres techniques d’épuration n’ont pas montré d’efficacité.

• Dyspnée s’aggravant typiquement en position assise par rapport a la position allongée (platypnée)
• Hypoxémie sur les GDS qui peut-être sévère et mal corrigée par l’oxygénothérapie standard