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Prise en charge des AES au SAU Cochin

Rédigé le: mardi 23 février 2010 Auteur(s): SAU Cochin-StVP

Dr Jean-Christophe Allo (SAU Cochin), Dr Takun Khalil (SAU Cochin), Dr Guillaume Der Sahakian (SAU Hotel Dieu)

Sommaire

1) Points importants

Tout AES doit être vu par un senior
Tout patient consultant pour AES doit être trié par l’IAO en 2 si l’AES remonte à moins de 48 h
en semaine une consultation dédiée ou les prélèvements sanguins seront réalisés d’emblée est organisée. Une orientation directe vers Tarnier pour les AES sexuel (8h45-11h et 13h-15h) ou vers la polyclinique de Cochin pour les AES sang (9h-17h) dès l’IAO doit être proposée en prévenant le sénior disponible (Box 2 le plus souvent).
Tous les patients doivent reconsulter dans les 72h dans une consultation dédiée si possible avec le partenaire en cas d’AES sexe
L’ordonnance pré-remplie accrochée aux kits AES doit impérativement être remise dans le tiroir de la pharmacie avec une étiquette du patient afin de renouveler le stock
Penser au risque de grossesse chez les patientes consultant pour AES et a préconiser l’emploi du préservatif tant que l’absence de séroconversion n’est pas établie

2) Nettoyage de la plaie :

Après piqûre ou blessure cutanée, nettoyer immédiatement la plaie à l’eau courante et au savon, rincer, puis antisepsie par soluté de Dakin
Temps de contact > 5 minutes
Après projection sur les muqueuses, rincer abondamment de préférence au sérum physiologique ou sinon à l’eau au moins 5 minutes

3) Evaluation du risque VIH

Circulaire DGS/R12/DHOS/DRT/DSS n° 2008/91 du 13/03/2008 relative aux recommandations de prise en charge des personnes exposées au risque de transmission du virus HIV

Expositions professionnelles

Risque et nature de l’exposition	Patient source infecté par le VIH	Patient source de sérologie inconnue
Important : piqûre profonde, aiguille creuse, dispositif intra vasculaire (artériel ou veineux)	Prophylaxie recommandée	Prophylaxie recommandée uniquement si personne source ou situation reconnue à risque
Intermédiaire : coupure avec bistouri Piqûre avec aiguille IM ou SC Piqûre avec aiguille pleine Exposition cutanéo muqueuse avec temps de contact supérieur à 15 minutes	Prophylaxie recommandée	Prophylaxie non recommandée
Minime : Autres cas Morsures ou griffures	Prophylaxie non recommandée	Prophylaxie non recommandée

Expositions chez les usagers de drogue

Risque et nature de l’exposition	Patient source infecté par le VIH	Patient source de sérologie inconnue
Important Partage de l’aiguille de la seringue et/ou de la préparation	Prophylaxie recommandée	Prophylaxie recommandée
Intermédiaire : Partage du récipient, de la cuillere, du filtre ou de l’eau de rinçage	Prophylaxie recommandée	Prophylaxie non recommandée

Expositions sexuelles

Risque et nature de l’exposition	Patient source infecté par le VIH	Patient source de sérologie inconnue
Rapports anaux	Prophylaxie recommandée	Prophylaxie recommandée uniquement si personne source ou situation reconnue à risque
Rapports vaginaux	Prophylaxie recommandée	Prophylaxie recommandée uniquement si personne source ou situation reconnue à risque
Fellation réceptive avec éjaculation	Prophylaxie recommandée	Prophylaxie non recommandée

Notion de personne source à risque : Usager de drogue par voie intraveineuse ; Homme homosexuel ou bisexuel ; Personne ayant des rapports non protégés ou rupture de préservatifs avec des personnes au statut sérologique inconnu ET appartenant à un groupe dans lequel la prévalence de l’infection est supérieure à 1% Notion de situation à risque : Prise de substances psycho actives ; Partenaires sexuels multiples

4) Evaluation du risque VHB

Circulaire DGS/VS2/DH/DRT/99/680 du 08/12/1999 relative aux recommandations à mettre en œuvre devant un risque de transmission du VHB par le sang et les liquides biologiques

STATUT VHB du sujet exposé(*)	SUJET SOURCE Ag HBs négatif	Ag HBs présent ou inconnu
Antécédents d’hépatite B suivi de guérison prouvée, Ac anti-HBs présents	Risque de transmission nul	Risque de contamination nul
Vacciné et répondeur, Ac anti-HBs 10 UI/l.	Risque de transmission nul	Risque de contamination nul
Vacciné et non-répondeur < 10 UI/l(**)	Risque de transmission nul	Contamination possible
Antécédents d’hépatite B ou vaccination mal documentées	Risque de transmission nul	Contamination possible
Non vacciné, pas d’antécédent d’hépatite B	Risque de transmission nul	Contamination possible
Porteur chronique de l’Ag HBs.	Cas particulier à prendre en charge en service spécialisé.

(*) En absence de réponse post-vaccinale, il est nécessaire de pouvoir disposer le plus rapidement possible, en moins de 48 heures, des résultats anti-HBs et anti-HBc afin de classer le sujet exposé dans une des catégories pour lequel le risque peut être apprécié. (**) L’âge au moment de la vaccination et la connaissance d’éventuels facteurs de risque de non-réponse au vaccin seront utiles dans l’appréciation du risque.

5) Traitement Prophylactique

Kit de tri thérapie disponible aux urgences pour 3 jours COMBIVIR (1 cp le matin et soir) et KALETRA 200/50 (2 cp matin et soir), le plus tôt possible et au mieux dans les 4 premières heures
Fiche d’information avec effets secondaires à remettre au patient
Proposer Gammaglobulines anti-HBS 500 U/ml, si patient non-vacciné ou vaccination douteuse hépatite B
Prévoir la vaccination anti-hépatite B
Dans le cas de piqûre avec des aiguilles anciennes traînant sur le sol ou souillées, prévenir les risques d’infection par les germes banaux et vérifier la vaccination antitétanique
Norlevo 1cp en cas de risque de grossesse
Orienter le patient au mieux avec le sujet source entre J1 et J3 vers une consultation dédiée (réévaluation du risque, bilan sérologique, organisation du suivi)

6) Quel bilan aux urgences

Les sérologies faites aux urgences doivent rester exceptionnelles. Elles seront faites durant la consultation avec les médecins référents. Idem pour le reste du bilan biologique. Fait exception le prélèvement du patient source de statut VIH non connu. La nuit envoie des prélèvements par coursier à Mondor et le jour à Saint Vincent de Paul
Si doute, test de grossesse (Contre indication au ttt)
En cas d’accident de travail, le médecin urgentiste voit le patient aux urgences, évalue le risque +/- prescrit un traitement prophylactique et fait un certificat médical initial avec soins pour 1 mois et suivi sérologique
le patient doit être dirigé vers son cadre de santé ou son employeur pour une déclaration d’incident et ensuite vers la médecine du travail pour son suivi
Pour le reste et pour info tableau ci dessous

7) Références

Circulaire DGS/DH/DRT/DSS n°98/228 du 9 avril 1998 relative aux recommandations de mise en oeuvre d’un traitement antirétroviral après exposition au risque de transmission du VIH.
Circulaire DGS/DH/DRT n°99/680 du 8 décembre 1999 relative aux recommandations à mettre en oeuvre devant un risque de transmission du VHB et du VHC par le sang et les liquides biologiques. BEH 2000 ;2:5-9.
Circulaire DGS/RI2/DHOS/DGT/DSS/2008/91 du 13 mars 2008 relative aux recommandations de prise en charge des personnes exposées à un risque de transmission du virus de l’immunodéficience humaine (VIH)