Campus numérique de médecine d'urgence

jeudi 2 mars 2006, par Dr Guillaume DER SAHAKIAN, Dr Jean-Christophe ALLO

 MESSAGES IMPORTANTS

La PL ne doit pas retarder la mise en place d’une antibiothérapie dans un contexte de méningite avec des signes de gravité (cf CODU méningite)

Contre-indications : signes d’HTIC, troubles de l’hémostase majeurs.

Bonne connaissance des repères anatomiques.

Mesures d’aseptie +++

Les syndromes post PL très invalidants résistants aux différents ttt antalgiques, peuvent bénéficier de l’indication d’un blood patch. Celui ci se fait au bloc chirurgical par l’anesthésiste de garde avec surveillance au réveil. Biper l’anesthésiste de garde ( 7h à 18h30) au 940.

 INSTALLATION DU PATIENT

Si possible poser un patch d’EMLA ¾ heure avant la ponction

En position assise, dos rond avec flexion lombaire maximale et un oreiller dans les bras, soutenu par un aide soignant qui rassure le patient, présence d’une IDE qui aide le médecin.

En décubitus latéral, en chien de fusil, avec rachis parallèle au plan du lit, maintenu dans cette position par un aide soignant qui rassure le patient, présence d’une IDE qui aide le médecin.

 PREPARATION DU CHARIOT DE SOIN

- réceptacle à aiguilles
- poubelle
- gants stériles pour le médecin
- gants non stériles pour l’infirmière qui reçoit les tubes du médecin
- compresses stériles
- Bétadine
- Eau stérile
- Mépore
- 7 tubes bouchon rouge de 7 ml
- aiguilles à PL : 1 rose (18 GA), 1 jaune (20 GA), 1 noire (22 GA)

 TECHNIQUE

Récupérer les résultats des plaquettes et de l’hémostase voire le TDM cérébral quand cela est indiqué.

En cas d’indication urgente et d’absence d’indication au TDM (cf CODU méningite) et d’absence de signe clinique de trouble de l’hémostase la PL peut probablement être réalisée sans examen préalable.

La PL s’effectue en L4L5 (ligne unissant les 2 crêtes iliaques postérieures) voire en L3L4.

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Après désinfection locale et séchage, l’introduction de l’aiguille se fait en légère inclinaison vers le haut d’arrière en avant avec de préférence une aiguille fine (22 GA ou 20 GA) : un ressaut est ressentit lors du passage du ligament jaune et de la membrane sous-arachnoïdienne.

 TUBES DE PRELEVEMENT

- Prélever dans chaque tube 10 gouttes minimum

- Prélever 5 à 7 tubes :

  • 1 tube pour la biochimie : sac vert foncé et feuille de biochimie type A remplie par l’IDE
  • 2 tubes pour la bactériologie (1 pour les germes banals, 1 pour les BK) : sac blanc et feuille de bactériologie remplie par l’IDE ; à adresser en bactériologie à Cochin (18217-11544) tous les jours de 7h à 21h15, en bactériologie au bâtiment Méchain (1er étage, 11978) de 21h15 à 7h00. Quelques cc peuvent être utilisés pour ensemencer des flacons à hémoc aéro et anaérobies. Les recherches particulières (encre de chine) doivent être précisée.
  • 1 tube pour la virologie pour doser l’interféron (en cas d’élévation de l’interféron, c’est le laboratoire de virologie qui effectuera les PCR virales en fonction du contexte clinique décrit sur la demande, adresser par ailleurs un tube de sang pour le dosage de l’Interféron) sac blanc et lettre du sénior à adresser en virologie à SVP (01 40 48 82 43) tous les jours de 7h00 à 17h00 via le centre de tri de Cochin. Après 17h, mettre les tubes au réfrigérateur du SAU et les tubes partiront le lendemain matin.
  • 1 tube pour l’anatomopathologie : sac bleu et feuille d’anatomopathologie remplie par le médecin à adresser en anatomopathologie à Cochin du lundi au vendredi de 9h à 17h, en dehors de ces heures garder le tube au réfrigérateur du SAU.
  • 2 autres tubes supplémentaires seront prélevés en fonction du contexte et mis au frigo. Ces tubes devront accompagné le patient en cas d’hospitalisation secondaire.

Les tubes doivent être remis en main propre au coursier afin qu’il les porte rapidement aux laboratoires. Ils ne doivent pas être déposés dans la boîte rouge à prélèvement située au niveau des boxes.

Laisser éventuellement le patient allongé avec une bonne hydratation, un traitement antalgique et éventuellement un traitement anti-nauséeux après la PL.

Pour en savoir plus...

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