Hypothermie

Les décès par hypothermie représente 1% du nombre de décès attribuables au froid dans les pays tempérés.
La prise de la température tympanique doit être systématique pour tout patient se présentant aux urgences.

 TRI

Tri -> Niveau 1

 DEFINITION

Chute de la température centrale au dessous de 35°C

• Modérée : 32 - 35°C
• Grave : 28 - 32°C
• Majeure : < 28°C

 SITES DE MESURE

• Tympanique : non fiable en cas de bas débit cérébral ou d’ACR.

• Rectal : sonde rectale montée à 10 cm. (Un thermomètre à mercure hypothermique ne mesure pas la température centrale).

• Oesophagien : sonde oesophagienne proscrite lorsque l’activité cardiaque est conservée (risque de fibrillation ventriculaire).

• Vésical : au niveau d’une sonde urinaire.

 CLASSIFICATION

• H. d’immersion (suraiguë) : survenue en quelques minutes. Immersion en eau froide, avalanchés, chute en crevasse.
• H. intriquée (aiguë) : survenue en quelques heures. Traumatisés, sans-logis en saison froide.
• H. d’épuisement (subaiguë) : survenue en une dizaine d’heures. Victimes indemnes exposées au froid.
• H. urbaine (subchronique) : vieillards, classes défavorisées dans des logis peu chauffés l’hiver.

 SIGNES Cliniques

Peu spécifiques :

• polypnée puis bradypnée
• tachycardie puis bradycardie qd T<32°
• confusion voire coma
• mydriase bilatérale
• hypo voire areflexie
• Etat de mort apparente (rigidité, lividité, mydriase bilatérale, pouls et respiration imperceptible)

 SIGNES Paracliniques

ECG

• bradycardie (réfractaire à l’atropine)
• Fibrillation auriculaire,
• Allongement du QRS et du QT
• Onde J d’Osborn ( < 30 °C )
• Fibrillation ventriculaire (< 28°C)
• Asystolie ( < 20°C )

Prélèvements

• ionogramme sanguin : hypokaliémie spontanément réversible au moment du réchauffement (attention à l’hyperkaliémie),
• TP-TCA, complexes solubles, D-dimères, fibrinogène : CIVD, diminution de l’activité enzymatique des étapes de la coagulation,
• Gazométrie artérielle (à corriger en fonction de la température) : acidose mixte.
• Bilan hépatique, amylasémie : hyperamylasémie infra-clinique
• NFS-plaquettes : thrombopénie et diminution de l’activité plaquettaire,
• CPK : rhabdomyolyse
• Glycémie : hyper puis hypoglycémie

 ETIOLOGIES

Diminution de la production de chaleur

• endocrinopathies : hypopituitarisme, hypothyroïdie, hypocorticisme
• facteurs carentiels : hypoglycémie, malnutrition, exercice physique intense, âges extrêmes

Anomalies de la thermorégulation

• système nerveux périphérique : diabète, neuropathies, section médullaire aiguë
• système nerveux central : pathologie métabolique, toxique, vasculaire, traumatique, néoplasique ou dégénérative cérébrale

Augmentation des pertes de chaleur

• vasodilatation : toxique, pharmacologique
• causes dermatologiques : brûlures, dermatite
• causes iatrogènes : perfusion de solutés froids, transfusion massive de produits sanguins non réchauffés
• causes liées à l’environnement : exposition au froid, noyade, avalanche

Causes diverses

• polytraumatisme, choc, états septiques bactériens, viraux ou parasitaires, insuffisance rénale chronique.

 PRISE EN CHARGE

1- Activité cardiaque conservée

• Soustraire le patient au froid
• Eviter les mobilisations inutiles : toute mobilisation est à risque de FV
• Proscrire : le sondage naso-gastrique, la voie veineuse centrale et la sonde thermique oesophagienne
• Eviter l’intubation (risque d’ACR au moment de l’exposition)

RECHAUFFEMENT LENT
Plus l’hypothermie est grave plus le réchauffement doit être lent (risque d’hypovolémie et d’after-drop : aggravation de l’hypothermie et hypotension par recirculation de sang froid vers le noyau central)

• Hypothermie modérée (32 - 35°C) : réchauffement externe actif par couverture à air pulsé.

• Hypothermie grave (28 - 32°C) : réchauffement passif dans une pièce à température neutre (19 - 20°C)

• Hypothermie sévère (< 28°C) : débuter le réchauffement passif et appeler le réanimateur pour indication de dialyse péritonéale

Surveillance au SAS ou en USR : cardioscope en continu, prise de température /30 minutes.

2- Arrêt cardio-circulatoire

Dans tous les cas : appeler le réanimateur (41038) et débuter la réanimation

• MCE, intubation, ventilation contrôlée.
• Réchauffement passif
• Remplissage par sérum salé isotonique réchauffé
• Si temp. < 30°C : pas d’adrénaline ni CEE
• Si temp. > 30°C : espacer les doses d’adrénaline

Dans le même temps : évaluation pronostique

• Evaluer l’heure de l’ACR
• Rechercher des signes d’hypoxie préalable
• Rechercher un traumatisme associé
• Prélever kaliémie : si >10 mmol/L, arrêter la réanimation.

 REFERENCES

• Sieber R., „hypothermie accidentelle, l’état de mort apparente“ Forum Med Suisse 2006 ;6:939-944Urgences médico-chirurgicales de l’adulte. P.Carli
• Rapport INVS 2003
• Koller R., Schnider W., Neidhart P., „accidental hypothermia and cardiac arrest, rewarming with forced air“ Acta Anesthesiol Scand 1997 ;41:1359-64
• Hypothermie accidentelle Conférence d’actualisation SFAR 1997