Hypersensibilité immédiate - Anaphylaxie

 1) Messages importants :

• L’éviction de l’allergène est la première mesure

• L’adrénaline intraveineuse est le médicament des formes graves d’allergie, qui réverse tous les effets de la libération d’histamine

• L’adrénaline en aérosol n’est pas indiquée

• L’action des corticoïdes est retardée (4 heures)

• Les anti-histaminiques n’ont d’effet que symptomatiques

• Les manifestations peuvent être multisystémiques (urticaire, angio-edeme de Quincke, bronchospasme, hypotention artérielle, diahrrée, vomissements…)

• L’absence de signe cutané et de tachycardie n’exclut pas la réaction allergique

• Définitions

• L’hypersensibilité regroupe l’ensemble des réactions initiées par l’exposition à un stimulus défini ne provoquant pas de réaction chez les sujets normaux.

• La réaction d’hypersensibilité allergique immédiate survient au maximum dans l’heure, et en général dans les minutes, après l’introduction de l’allergène chez un sujet sensibilisé. Elle est médiée par des immunoglobulines de type E (IgE) ou plus rarement par les IgG dirigées contre l’allergène responsable.

• La forme ultime de cette réaction allergique est le choc anaphylactique

• La classification de Ring & Messner permet de classer la sévérité clinique de l’hypersensibilité immédiate :

• Si la cause de l’allergie reste inconnue dans 50% des cas, les allergènes les plus fréquents sont à rechercher parmi :

• Les aliments : œuf, poissons, crustacés, cacahuète
• Les venins d’hyménoptères : abeille, guêpe, frelon
• Les médicaments : penicillines, cephalosporines, aspirine, AINS, produits de contraste, morphine

• Latex !

• autres : vaccins, serum, froid, enzyme, exercice, …

• Cas particuliers :

• Les patients sous Bétabloquants peuvent être résistants a l’adrénaline avec une hypotention et une bradycardie réfractaire. Le glucagon peut avoir un effet chronotrope et inotrope non médié par les récepteurs B. Il peut –être donné à la dose d’1 mg IV à renouveller toutes les 5 mn (peut-être donné s/cut ou IM).

• Chez la femme enceinte, préférer l’éphédrine à l’adrénaline pour éviter la vasoconstriction placentaire due à l’adrénaline : Installation en décubitus latéral gauche et bolus de 30 mg IVD renouvelé au besoin 1 minute après. En cas d’échec, recourir à l’adrénaline sans tarder.

 2) Appel téléphonique ou courrier électronique

• Appel du 15 : Si signes de sévérité (troubles respiratoires, troubles de déglutition, malaise, antécédent d’œdème de Quincke) ; préconiser une injection sous-cutanée d’adrénaline si le patient est en possession d’une seringue pré-remplie d’adrénaline
• Transfert non médicalisé : autres situations

 3) Tri IAO

• Urgence immédiate : si arrêt cardio-respiratoire, état de choc, insuffisance respiratoire aiguë, œdème de Quincke

• Tri 2 : si atteinte viscérale ne compromettant pas le pronostic vital, atteinte muqueuse

• Tri 3 : autre, et notamment atteinte cutanée isolée

 4) Prise en charge en Box

• Niveaux 1 et 2 : DECHOCAGE

• Niveau 3 : BOX D’EXAMEN

 5) Orientation

• Hospitalisation en réanimation.

• Arrêt cardiorespiratoire.

• Etat de choc ne cédant pas à une expansion volémique bien conduite.

• Nécessité d’utilisation de catécholamines.

• Nota : Tout arrêt cardiaque ou état de choc devra faire l’objet d’une prise en charge conjointe avec l’équipe de réanimation.

• Unité de soins rapprochés (pour une durée de 4 heures)

• Œdème de Quincke ou autre manifestation muqueuse

• Bronchospasme

• Etat de choc ayant répondu favorablement à l’expansion volémique

• Risque de décompensation d’une tare sous-jacente (en particulier diabète, insuffisance cardiaque ou respiratoire)

• Unité d’observation (pour une durée de 4 heures)

• Manifestations cutanées isolées mal tolérée

 6) Modalités de sortie des urgences

• Sortie après 4 heures sans évènement des patients ayant nécessité une surveillance en unité de soins rapprochés

• Ordonnance de sortie pour 5 jours

• Corticoïdes 1mg/kg/jour per os

• Anti-histaminiques à visée symptomatique si besoin (Xyzall® 1 cp matin et midi + Atarax® 25mg le soir au coucher)

• Seringue pré-remplie d’Adrénaline type Epipen® ou Anapen® (attention contre indiqués en cas d’allergie aux sulfites) avec conseils d’utilisation et explications. Elle permet le début du traitement avant l’arrivée des secours. Le port d’une carte ou d’un bracelet d’allergique peut-être également utile (annexe 1)

• Consultation d’un allergologue 6 à 8 semaines après l’épisode

• Eviction de l’allergène présumé dans l’intervalle

• Sortie après rétrocession des symptômes pour les patients ayant nécessité une surveillance en unité d’observation

• Ordonnance de sortie pour 5 jours

• Dermocorticoïdes si la surface cutanée est limitée (Dermoval®)

• Anti-histaminiques à visée symptomatique si besoin (Xyzall® 1 cp matin et midi + Atarax® 25mg le soir au coucher)

• Consultation d’un allergologue 6 à 8 semaines après l’épisode (Cs allergologie Cochin 01 58 41 18 11 ou 1812)

• Consultation d’un dermatologue à 3 semaines si persistance des signes cutanés

• Eviction de l’allergène présumé dans l’intervalle