Campus numérique de médecine d'urgence

mardi 9 mai 2006, par Dr Franck PERRUCHE, Dr Jean-Christophe ALLO, Dr Julien CHARPENTIER

 Y PENSER DEVANT :

- Des troubles de la conduction ou du rythme cardiaque .
- Des troubles musculaires à type de parésie inexpliquée.
- Chez tout patient insuffisant rénal connu

Anomalies ECG :

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- Ondes T amples, positives, symétriques et pointues, à base étroite
- Elargissement des QRS > 0,12 sec (conduction intraventriculaire)
- Déviation axiale gauche fréquente
- Elargissement et diminution de l’amplitude puis disparition de l’onde P
- pseudo ST+
- Arythmies (TV, FV)
- BAV
- Asystolie

 Confirmer le diagnostic étiologique

Biologie en urgence :

- Ionogramme sanguin avec urée et créatinémie
- Ionogramme urinaire
- pH sanguin ou CO2tot

Eliminer fausse hyperkaliémie :

- Hémolyse
- Prélèvement en aval d’une perfusion
- Leucémie ou syndrome myéloprolifératif (Leucocytose ou thrombocytose marquée)

Diagnostic étiologique :

 - Excès d’apport : 

- Supplément potassique per os ou IV , transfusion de sang.

 - Hyperkaliémie de transfert :  

- Acidose métabolique , déficit en insuline hyperglycémie hyperosmolalité , rhabdomyolyse , exercice , paralysie périodique familiale hyperkaliémique , béta bloqueurs , digitalique succynilcholine

 - Hyperkaliémie par défaut d’excrétion : 

- Filtration glomérulaire diminuée : insuffisance rénale aigue ou chronique
- Hypoaldostéronisme (hyporéninisme ) : âge, diabète , néphropathie interstitielle , uropathie obstructive , LEAD, amylose , AINS
- Hypoaldostéronisme (hyperéninisme ) : maladie d’Addison ,IEC héparine
- Aldostéro résistance : diurètique épargneur de potassium (spironolactone)
- Bloqueur pompe NA/ K : IEC, Bactrim , pentamidine

 CONDUITE A TENIR

Tenir compte de la cinétique d’apparition et de la réversibilité de la cause.

Si K+ > 6 mmol/L ou signes ECG d’hyperkaliémie :

Surveillance scopée, voie veineuse périphérique et chariot d’urgence à proximité.

- 1) Gluconate de calcium 10 % 1 ampoule IV 2 à 3 minutes (peut être répété une fois )
- 2) Puis 20 UI d’insuline et 500 cc G 10% à passer en 20 minutes
- 3) Surveiller glycémie et kaliémie une heure après début du traitement (risque hypoglycémie surveillance) puis surveillance glycémique régulière.
- 4) Réanimateur prévenu prise en charge réanimation de principe à rediscuter en fonction étiologie
- 5) Traiter la cause (arrêt perfusion de potassium, hydratation si tableau insuffisance rénale fonctionnelle , hémisuccinate d’hydrocortisone si insuffisance surrénale aigue cf CODU)
- 6) Kayexalate 1 CM (=15 grammes) donner 1 a 3 CM si voie orale possible sinon par voie rectale (2 CM dans 100 ml d’eau suivi 4 heures après d’un lavement -risque d’occlusion)

si K+ < 6 mmol/L ou absence de signe ECG

- Kayexalate 1 CM (=15 grammes) donner 1 a 3 CM si voie orale possible
Traiter la cause

Si K+ >6 mmol/L persistante (1 heure après)

La conduite proposée se fait habituellement en réanimation et exceptionnellement aux urgences :

- 1) Si acidose métabolique avec pH < 7,25 :
Bicarbonates 4.2 % ou 8.4% 1mEq/kg en 15 à 30 min soit en moyenne 100 mL de bicarbonates de sodium à 4.2% ou 50 ml de bicarbonates de sodium à 8,4% en 30 minutes.
- 2) Si absence de tachycardie, d’antécédent de coronaropathie, de prise de béta-bloquants et si mauvaise tolérance du sérum glucosé + insuline :
Salbutamol 10 mg en aérosol en 15 minutes.
- 3) Si pas d’acidose métabolique si CI au salbutamol inhalé :
Renouveler 10 UI insuline et 500 cc G10 % à passer en 30 minutes.
- 4) Rediscuter l’indication d’une hémodialyse avec le réanimateur.

 Prise en charge ultérieure

- Selon la cause de l’hyperkaliémie, de la gravité et de l’évolution discuter hospitalisation ou retour à domicile .

 Références

- Hollander-Rodriguez JC, Calvert JF Jr Hyperkalemia Am Fam Physician 2006 73 (2) 283-290
- Kraft MD, Btaiche IF , Sacks GS , Kudsk KA Treatment of electrolyte disorders in adult patients in the intensive care unit Am J Health syst Pharm 2005 62 (16) 1663-82
- Schaefer TJ, Wolford RW Disorders of potassium Emerg Med Clin North Am 2005 23 (3):723-47
- Mahoney BA, Smith WA, Lo DS, Tsoi K, Tonelli M, Clase CM Emergency interventions for hyperkalaemia Cochrane Database Syst Rev 2005 18 (2)
- Kamel KS, Wei C Controversial Issues in the treatment of hyperkalaemia Nephrol Dial Transplant 2003 18(11) 2215-8

Pour en savoir plus...

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