Hyperglycémie et diabete

 1) Messages importants :

• Définitions :
  
• glycémie normale < 1.05 g/l
  
• diabète : glycémie à jeun > 1,26 g/l (7mM) à 2 reprises ou glycémie “ au hasard ” >2 g/l (11 mM)

• La conversion g/l en mmol/l :
  
• g/l x 5,5 = mmol/l (on peut aussi multiplier par 10, diviser par 2 et augmenter un peu le résultat)
• mmol/l x 0,18 = g/l (on peut aussi multiplier par 2, diviser par 10 et baisser un peu le résultat)

• 2 types de diabètes :
  
• type 1 secondaire a une destruction des cellules bêta (carence totale en insuline)
  
• type 2 secondaire a une résistance a l’insuline et a une déficience progressive des cellules bêta
  
• type 3 ou 1B dit « africain » lié a une résistance à l’insuline et à un défaut d’insulinosécrétion (comme dans le type 2) mais qui se présente volontiers dans un contexte de syndrome cardinal avec acidocétose (comme dans le type 1)

• Les immunodiabétologues sont disponibles au bip 442 et au poste de soin 12446 ou 12444. En cas d’indisponibilité le CCA d’endocrinologie est joignable au bip 876.

• Le schéma optimise du traitement par insuline du diabète de type 1 est réalisé sous la forme basal et bolus (annexe 1).

 2) Appel téléphonique ou courrier électronique

• Réponse par le senior
• Si signes de gravité, conseiller l’appel du 15 pour transport médicalisé.

 3) Tri IAO

• Dépend de la glycémie et des autres paramètres vitaux, du contexte et de l’état clinique
  
• réalisation BU dès IAO (glycosurie, cétonurie, nitrites)

 4) Prise en charge en Box

• Niveau 1 : DECHOCAGE
• Niveaux 2 et 3 : BOX D’EXAMEN
  
• Recherche des signes de carence insulinique (syndrome cardinal,BU, GDS)
  
• Recherche d’un facteur de décompensation (IDM, infections, cancers, maladies inflammatoires)
  
• Recherche de prise de prise médicamenteuses (corticoïdes, psychotropes atypiques type zyprexa, anti-proteases, immunosuppresseurs, …)
  
• Apprécier l’état d’hydratation (iono urée créat)
  
• Typer le diabète si diabète non connu

 5) USR (avant passage en réanimation)

• Acidocétose (voir aussi CODU spécifique)

• pH<7,3 ; Bicar <18 mM ; Glycémie > 2,5 g/l et cétonurie > 1X
• Réhydratation avec NaCl 1l en 1h, 1l en 2h, 1l en 3h remplacé par du G5 ou du G10 des que la glycémie est < 2,5 g/l (ne pas arrêter la SE en cas d’hypoglycémie tant que la cétonurie persiste)
  
• KCl des le début si K < 4,5 mM ; 0,5 à 2 g IVCSE
  
• Insulinothérapie 5 à 10 UI/h (0,1 UI/kg/h)
  
• Recherche et ttt des facteurs de décompensation (arrêt volontaire de l’insulinothérapie, infection, IDM, AVC grossesse, …)

• Coma hyperosmolaire

• Gly>4g/l, Osmolarité [(Na + 13) x 2 + glycémie] > 350
  
• Déficit hydrique de 10 l environ : réhydratation NaCl 1l/h les 3 premières heures puis G 2,5% ou NaCl 4,5% 1l/4h
  
• KCl à partir du 3e litre après résultats du iono 0,5 à 1 g/h IVCSE
  
• insulinothérapie 5 à 10 U/h IVCSE
  
• mesures associées : anticoagulation préventive, nursing, tt de la cause de la décompensation

 6) Unité d’Observation

• Traitement de l’hyperglycémie simple (cétonurie < 2x, pas de trouble de l’hydratation)

• Pour tous les cas de figure sauf découverte de diabète de type 2 sans signe de gravité et diabète type 2 chroniquement déséquilibré (abstention thérapeutique au SAU). Absence d’indication aux bolus seuls et à l’héparine IVCSE
  
• Protocole NPH- bolus sous cutané : Préalables : Surveillance HGT 8H 12H 19H 22H
  Supplémentation potassium si créatinine et kaliémie normales
  
• X Insuline de Base = NPH
  1/ 0,4UI/kg en 2 injections par jour équivalente
  2/ 0,5UI/kg en 2 injections par jour en cas de sepsis ou d’obésité
  3/ 0,3 UI/kg en 2 injections par jour en cas d’insuffisance rénale ou âge >70 ans
  

• En attendant l’heure du repas, si patient arrive à 16 heures ou 4 heures du matin
  faire Humalog ou Novorapid 0,1U/kg et contrôle HGT 4 heures après

• X Insuline de correction : Novorapid ou Humalog à mettre en place APRES l’instauration de la base, à administrer uniquement au moment des repas
  2-2,5 g/L :+ 3 UI
  2,5-3 g/l : + 4 UI
  3-3,5 g/l : + 5 UI
  >3,5 g/l : + 6 UI
  

 7) Qui hospitaliser ?

• Découverte de diabète
  
• Diabète type 1
  
• Diabète type 2 sans signe de gravité
  2 possibilités : hospitalisation en diabéto pour 48 heures ou consultation diabéto sous 10 jours
  
• Diabète type 2 avec comorbidités : hospitalisation dans le service approprié

• Diabète connu
  
• Diabète type 2 chroniquement déséquilibré : consultation diabéto sous 15 à 30 jours
  
• Diabète type 2 + carence insulinique : hospitalisation en diabétologie
  
• Diabète type 2 + comorbidités : hospitalisation dans le service approprié
  
• Diabète type 1 bien suivi : traiter la cause et ajouter de l’analogue rapide
  
• Diabète type 1 en rupture de suivi : hospitalisation en diabétologie même en l’absence de facteur de décompensation