Hémophilie - Maladie de Willebrand

 1) Messages importants :

• Toujours contacter le référent hémophilie/maladie de Willebrand au 12013 en journée aux heures ouvrables et sur le n° de portable dédié la nuit, les week-end et jours fériés

• Récupérer la carte d’hémophilie ou de Willebrand pour caractériser le déficit et/ou consulter le tableau Excel des patients suivis sur le site présent sur le bureau de l’ordinateur en UO

• Attention : les gestes invasifs à risque hémorragique doivent être encadrés par un traitement substitutif et les gestes simples (ponctions veineuses …) doivent être l’objet d’une vigilance particulière notamment de l’équipe paramédicale.

• Tout traumatisme crânien chez un hémophile ou un patient atteint d’une maladie de Willebrand sévère nécessite l’injection de facteurs PUIS une imagerie cérébrale en urgence

• Rôle du facteur Willebrand
• agrégation et adhésion plaquettaire (hémostase primaire)
• transport du facteur VIII (hémostase secondaire)

• Coagulation et différents types d’hémophilie

 2) Tri IAO

• Dépend du motif de consultation mais en règle tri 1 ou 2 en fonction de l’importance des signes hémorragiques (toute symptomatologie douloureuse peut être due à un saignement) et de la sévérité du déficit (d’autant plus que hémophilie sévère ou M de Willebrand type III) et de l’existence de signes vitaux

 3) Prise en charge commune en Box

• Contrôler la carte et/ou le carnet du patient et consulter le dossier du patient pour les malades suivis à Cochin sur fichier excel sur bureau de l’ordinateur en UO

• Contacter systématiquement le référent hémophilie/M de Willebrand au 12013 en journée aux heures ouvrables sur le portable dédié (week-end, jours fériés et la nuit)

• Evaluer la sévérité du saignement et son retentissement

• Gestes ou traitements à proscrire en urgence :
• gestes invasifs (suture, PL, gaz du sang…..) avant le traitement substitutif
• plâtre circulaire (le fendre après séchage)
• injection intramusculaire
• prise de température rectale
• traitement par l’acide acétylsalicylique ou les AINS

• La prescription de facteurs se fait sur ordonnances spéciales "T2A" à imprimer : intranet page d’accueil Groupe hospitalier Cochin/Saint Vincent de Paul, colonne menu en bas a gauche cliquer sur "se documenter" puis sur "sources documentaires" et enfin sur ordonnance T2A. Rentrer 1/A et imprimer l’ordonnance souhaitée en cliquant sur l’index de la 3e colonne du produit voulu.

 4) Maladie de Willebrand

• Trouble de l’hémostase primaire touchant les 2 sexes
• donne préférentiellement des hémorragies cutanéo-muqueuses (digestives, gynécologiques…)
• Biologie :
  • TP normal, TCA normal ou bas (selon taux de facteur VIII), TS normal ou allongé, PFA 100 normal ou allongé
  • dosage vWF Ag et vWF-Rco (cofacteur de la ristocétine=activité), facteur VIII qui peut être diminué aussi (le vWF transporte le facteur VIII dans le sang)

• différents types
• I : déficit quantitatif, fréquent, sévérité modérée, Bio : vWF Ag et vWF-Rco parallèlement bas
• II : déficit qualitatif, Bio : vWF Ag normal (ou bas), vWF-Rco bas, FVIII normal ou bas (forme particulière 2N avec dosages vWF normaux et FVIII bas, diag différentiel : hémophilie A) * III : rare mais très grave, déficit très sévère (<1%) avec déficit en fact VIII associé

• transmission variable
• types I et la plupart des II : autosomique dominant
• types 2N et III : autosomique récessif

• formes acquises (souvent > 50 ans, absence de correction du déficit en vWF-RCo par le plasma témoin et dosage du propeptide élevé)
• Hémopathies (Sd lympho et myéloprolifératif)
• Gammapathie monoclonale (bénigne/MGUS, myélome, Waldenström)
• Cancers
• MAI
• Hypothyroïdie
• Iatrogène (ex : Ciflox®)

• Prise en charge à adapter selon la sévérité de la pathologie, la présence d’inhibiteur et l’avis du référent Maladie de Willebrand

• Hémorragies mineures contrôlables par moyens thérapeutiques simples ou chirurgie mineure (Maladie de Willebrand type I/II, chirurgie dentaire) :
• pas d’injection de facteurs en systématique
• +/- Ac tranéxamique (Exacyl®) (contre-indiqué dans les hématuries)
• +/- desmopressine dans type I+/- II (voie nasale : 1 pulvérisation si <50Kg, 1 dans chaque narine si >50Kg, voie IVL : 0.3µg/kg, renouvelable toutes les 12h, attention au risque d’hyponatrémie)

• Hémorragies sévères ou non contrôlables par moyens thérapeutiques simples (ex : hémorragie digestive) ou nécessité chirurgie :
• Injection de facteurs avant tout bilan complémentaire : Facteur Willebrand + facteurs VIII initialement (si déficit associé) : Wilstart® 50UI/kg Puis facteur Willebrand seul Wilfactin® 30UI/kg/12h
• +/- Ac Tranéxamique (Exacyl®)
• +/- Ig IV si anti vWF associé (hors AMM, à discuter avec le référent Maladie de Willebrand)

 5) Hémophilie :

• Troubles de la coagulation qui touche quasi exclusivement les hommes (formes mineures possibles chez les femmes)
• hémorragies profondes (hématome, hémarthrose)
• biologie : TCA allongé, TP normal, activité du facteur concerné diminuée
• transmission récessive liée à l’X
  • (80%) : déficit en facteur VIII
  • (20%) : déficit en facteur IX

(HAS janv 2007)

La Prise en charge sera adaptée selon la sévérité de la pathologie, la présence d’inhibiteur et l’avis du référent hémophilie

• Hémorragies mineures contrôlables par moyens thérapeutiques simples (épistaxis modérée) sont rares aux urgences :
• pas d’injection de facteurs en systématique
• +/- Ac tranéxamique (Exacyl®) (contre-indiqué dans les hématuries)
• +/-Desmopressine dans hémophilie A modérée ou mineure (voie nasale : 1 pulvérisation si <50Kg, 1 dans chaque narine si >50Kg, voie IVL : 0.3µg/kg, renouvelable toutes les 12h, attention au risque d’hyponatrémie)
• +/-Bilan bio

• Situations à risque :
• tout traumatisme crânien avéré ou suspecté et toute perte de connaissance
• tout traumatisme violent, en particulier vertébral ou abdominal
• tout hématome de localisation potentiellement dangereuse (œil, plancher buccal, cou, creux axillaire, pli de l’aine, fesse, psoas, creux poplité, mollet, paume de main)
• convulsions - Hémorragies sévères ou situations à risques (Cf. ci-dessus) ou nécessité de chirurgie :
• Injection de facteurs de substitution avant tout résultat complémentaire
  • Ex : Advate ® (fac VIII) 50UI/Kg puis 30UI/Kg/8h
  • Ex : Betafact ® (Fac IX) 80UI/Kg puis 50UI/Kg/12h
• prise en charge particulière si présence d’inhibiteur (Cf. ci-dessous)
• Bilan bio (avec recherche d’anticoagulant circulant si présence d’un inhibiteur ou non suivi)

• Présence d’anticorps anti-facteurs de substitution (30% des hémophiles A sévères, plus rare en cas d’hémophilie modérée ou mineure)

 En cas d’hémophilie A 

• Si taux d’Ac élevé (>5U Bethesda) :
  • Facteur VII activé recombinant : Novoseven ®
  • Facteurs de la coagulation activés : Feiba®

• Si taux d’Ac faible (<5U Bethesda)
  • Facteur VIII, Novoseven ® ou Feiba® selon la gravité

En cas d’hémophilie B

• Ac anti fact IX : risque d’anaphylaxie -> Novoseven®

• Traumatisme crânien
• Injection de facteurs substitutifs systématique
• Puis imagerie cérébrale indispensable
• Surveillance hospitalière à discuter selon la sévérité de l’hémophilie et du traumatisme crânien

• Hémarthrose
• A évoquer devant tout signe fonctionnel articulaire
• Injection de facteurs de coagulation nécessaire (20UI/kg de Fact VIII ou 30 à 40UI/Kg de Fact IX)
• Antalgique/glaçage
• Immobilisation brève 24/48h puis Kinésithérapie
• Pas de ponction articulaire sauf cas particuliers (à discuter avec référent hémophilie) :
  • Hémarthrose de hanche (afin d’éviter l’ostéonécrose)
  • Volumineuse, très douloureuse et mauvaise réponse au traitement par facteurs
  • Hémophilie mineure (afin d’éviter l’arthropathie bénéfice>risque)
  • Suspicion d’infection

• formes acquises pour l’hémophilie A (post-partum, sujet âgé, cancers, syndrome lymphoprolifératif…)
• traitement des accidents hémorragiques : cf HA avec inhibiteur
• traitement de fond (Riruximab, corticoïdes, endoxan…)