Campus numérique de médecine d'urgence

lundi 8 mars 2010, par SAU Hôtel Dieu

Auteurs : Dr Guillaume Der Sahakian

 1a) Messages importants :

  • Rechercher ATCD (HTA connue, antécédents hémorragiques), aspirine, anti-coagulants, durée et l’abondance de l’épisode hémorragique actuel.
  • Retentissement de la spoliation sanguine : FC, TA, anxiété, agitation, pâleur, sueurs.
  • Examen O.R.L. (rhinoscopie, examen pharyngé), après évacuation des caillots par mouchage permet : de contrôler la présence ou non d’un saignement pharyngé postérieur, d’apprécier l’abondance de l’hémorragie, de préciser son siège antérieur ou postérieur, et son origine localisée ou diffuse.

 1b) Etiologies

- Epistaxis essentielle bénigne du sujet jeune.
- HTA
- Troubles de l’hémostase : tt anticoagulants, Insuffisance hépatique (alcoolique, virale ou toxique), coagulopathies ( thrombopénies sévères, hémophilie, maladie de Willebrand, déficits en divers facteurs de coagulation)
- Post-traumatiques Fractures des OPN +++ (rhinorrhée cérébrospinale ?)
- Tumeurs malignes des fosses nasales et des sinus (épistaxis UNILATÉRALE répétée avec hypo ou anosmie, une obstruction nasale avec ou sans rhinorrhée unilatérale, et des signes visuels)
- Maladie de Rendu Osler (Télangiectasie hémorragique héréditaire) :

  • Angiomatose télangiectasique à la fois cutanée, viscérale et muqueuse, associée dans 10 à 25 % des cas à des anévrysmes et des fistules artérioveineuses, en particulier pulmonaires et cérébrales).

- Fibrome nasopharyngien : « polype saignant au moment de la puberté masculine », tout saignement de nez spontané chez un garçon impose une endoscopie nasale.
- Rhinopathies spécifiques ou non, toute atteinte inflammatoire de la muqueuse nasale peut s’accompagner d’épistaxis, ulcère simple de la cloison, rhinite atrophique, maladie de Churg et Strauss, le Wegener, etc. … .

 2) Tri IAO

- Niveau 1 : signes de gravité hémodynamiques (hypotension, tachycardie, sueurs, marbrures).
- Niveau 2 : les autres cas.
- Niveau 3 : épistaxis peu abondant ; épistaxis tari patient âgé.
- Niveau 4 : épistaxis tari patient jeune.

 3) Prise en charge en Box

- Niveau 1 : DECHOCAGE.
- Niveaux 2, 3 et 4 : BOX D’EXAMEN.

EPISTAXIS GRAVE (déchocage)
- Calmer le patient, installation en position demi assise.
- Voie veineuse. Sérum salé isotonique (9%).
- Bilan biologique :

  • Groupe, RH, RAI, NFS, TP, TCA, ionogramme, urée, créatinine, avec bilan hépatique complet en cas de signe d’insuffisance hépatocellulaire.



- ECG, bilan radio si indiqué (OPN, TDM)

- Antibiothérapie par voie IV dès les prélèvements effectués.

- ECG, RP (épanchement pleural en rapport avec l’ascite plus souvent à droite).

- Monitorage scope ; PA ; SpO2 ; O2 en fonction de la saturation.

- Préparer le kit épistaxis (pince coudée, abisse langue, sonde double ballonnet, mèches de tamponnement ant et post, xylocaïne naphazolinée®).

- Culots O négatifs si indiqués en urgence centre de transfusion

MECHAGE ANT (illustration 1) :

- patient : demi assis
- Mouchage énergique de chaque fosse nasale pour évacuer les caillots
- Anesthésie de contact et vasoconstricteurs locaux : xylocaïne naphazolinée® (rétraction de la muqueuse).
- Introduction à l’aide de la pince coudée d’une mèche d’alginate de calcium :

  • Algostéril® : la pince saisit la mèche à 10 cm de son extrémité (pour éviter sa chute dans le pharynx à travers la choane) et est enfoncée jusqu’à la partie postérieure de la fosse nasale.



  • La mèche est bien tassée en accordéon d’arrière en avant jusqu’à la narine.



  • Contention de l’extrémité antérieure du tamponnement par un ruban adhésif sur l’orifice narinaire.



  • Une antibiothérapie de couverture (amoxicilline 2 g/j) per os est systématique.



EN CAS D’ECHEC DU MECHAGE ANT MISE EN PLACE D’UNE SONDE A DOUBLE BALLONET (illustration 2) :

- La sonde est introduite jusque dans le rhinopharynx, le ballonnet postérieur est gonflé modérément et bloqué dans la choane.

- On gonfle ensuite le ballonnet antérieur dans le vestibule narinaire, pour isoler l’ensemble de la fosse nasale.

- Les ballonnets de la sonde à double ballonnet doivent être remplis d’eau.

- Dégonfler les ballonnets toutes les 6 heures pour éviter la nécrose de la muqueuse

A défaut :

- Sonde de Foley (sonde urinaire à ballonnet) dont il est indispensable après l’avoir gonflée de la maintenir en traction vers l’avant afin que la choane soit bien obturée sans geste brutal.

- Clampage de la sonde au ras de l’orifice narinaire.

- Doit être associé à un tamponnement antérieur de façon systématique

Illustration 1

Illustration 2
EPISTAXIS Modéré
- Bilan et surveillance
- Préparer le kit épistaxis si nécessaire.
- Tout patient ayant une épistaxis bien tolérée.
- Mouchage bilatéral, compression bidigitale et méchage simple.
- Méchage antérieur en cas de persistance du saignement.
- Méchage postérieur en cas de persistance du saignement malgré le méchage ant.

 4) Orientation

Réanimation médicale ou chirurgicale :

- mauvaise tolérance malgré prise en charge initiale.

Urgences ORL Lariboisière :

- Tout patient ayant nécessité un méchage postérieur avec sonde double ballonnet
- La chirurgie d’hémostase et l’embolisation seront indiquée pour :

  • toute épistaxis postérieure non contrôlée ou récidivante dans les 72 heures
  • toute épistaxis massive supérieure à 1,5 litre
  • toute épistaxis persistante avec un taux d’hémoglobine inférieur à 8 g/l

Sortie :

- Toute épistaxis bénigne sans signe de gravité clinique tarie.
- L’ordonnance de sortie comportera des mèches hémostatiques (Coalgan®) +/- pommade hémostatique locale type pommade HEC®) pour une mise en place par le patient en cas de récidive.
- En cas de méchage antérieur, la sortie se fait sous antibiotique (Amoxicilline 2g/24h) et avec nécessité de consulter un ORL dans les 48h.
- Prévoir dans tous les cas une consultation ORL pour compléter bilan

 5) Bibliographie

- Epistaxis, M Menard, Urgences Médico chirurgicales de l’Adulte P Carli, B Riou, C Télion 2è éd. p1245.
- Epistaxis et autres urgences hémorragiques ORL, P Herman, Urgences 2003 : 28, 339-350.


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