Dissection de l’aorte

 Introduction

Peu fréquente (moins de 2 % des urgences cardiovasculaires préhospitalières), la dissection aortique est une urgence vitale, l’évolution sans traitement se fait vers la rupture. La majorité des décès surviennent dans les 12-24 heures. La survie à cinq ans est de l’ordre de 20 à 40% toutes formes confondues.

 Mise en condition initiale

• déshabiller le patient, puis réchauffer passivement
• décubitus dorsal (position 1/2 assise si tamponnade)
• repos strict,
• 2 voies veineuses,
• monitorage de la pression artérielle (au mieux : pression sanglante)
• scope, SpO2
• oxygénothérapie à adapter à la SpO2
• installation éventuelle du pantalon antichoc, non gonflé.

 DIAGNOSTIC

Interrogatoire du patient ou de l’entourage

Chez le sujet agé :

• HTA, facteurs de risque cardiovasculaire
• chirurgie cardiaque ou vasculaire
• cathétérisme

Chez le sujet jeune :

• Malformations congénitales, coarctation de l’Ao, RA congénital
• Maladie aortique annulo-ectasiante (Marfan, Ehlers-Danlos, connectivite…)
• Traumatisme thoracique
• Grossesse au troisième trimestre.

Signes cliniques

• Douleur thoracique brutale d’emblée maximale, parfois syncopale, vagale. Classiquement migratrice, initialement de siège thoracique haut évoluant secondairement vers la région dorsale puis lombaire et abdominale.
• La douleur peut être à point de départ interscapulaire, abdominale, lombaire.
• HTA, tachycardie
• Parfois hypotension avec syncope
• Asymétrie des pouls, de la pression artérielle (> 20 mm Hg)
• Élargissement de la différentielle
• Ischémie aiguë de membre
• Souffle d’insuffisance aortique, artériel
• Frottement péricardique
• Dyspnée d’apparition brutale, polypnée
• Accident neurologique, hémiplégie, paraplégie

Bilan paraclinique

Bilan de routine

• ECG : Normal, troubles diffus de la repolarisation sans systématisation sauf en cas de dissection étendue aux coronaires (IVA, CD). HVG électrique,Tachycardie.

Bilan spécifique

• Prélèvement pour Groupe sanguin, rhésus,
• Microhématocrite ou Hémocue

 Signes de gravité

• Délai écoulé avant le traitement

• Cardiovasculaires :

• Souffle diastolique d’apparition récente signe d’IA aiguë.
• Collapsus, Choc hémorragique et/ou cardiogénique,
• Tamponnade
• Dissection coronaire avec tableau d’IDM (ECG+++)).
• Ischémie aiguë de membre.

• Neurologiques :
• Paresthésie, mono ou paraplégie,
• Troubles de la conscience (de l’obnubilation au coma).

• Viscéraux :
• Infarctus mésentérique
• Ins. rénale aiguë

• Respiratoires :
• Dyspnée, polypnée.

• L’examen clinique doit être répété.

 Diagnostics différentiels

• Sd coronaire, embolie pulmonaire, tamponnade, autres douleurs thoraciques
• Infarctus du mésentère, coliques néphrétiques, autres syndromes douloureux abdominaux

 TRAITEMENT

Thérapeutique symptomatique

• Oxygénothérapie adaptée à la SpO2
• Réchauffement
• Antalgiques majeurs : Morphine titrée
• Eventuelle anxyolyse

Thérapeutique spécifique

• Anticoagulants, Antiagrégants et fibrinolytiques sont formellement contre-indiqués.
• L’intubation et la ventilation mécanique doivent être pratiquées la main forçée.
• L’entretien de la sédation ne doit pas faire appel aux curares (la baisse du tonus musculaire majore la dissection !).

• En cas d’HTA, l’urgence est au contrôle de la pression artérielle : Le but est d’obtenir une PAS maximale à 100-120 mmHg.

• Esmolol (Brevibloc®) : dose de charge : 500 mcg/kg en une minute ; dose d’entretien : 50-200 mcg/kg/h IVSE à adapter en fonction de la tolérance hémodynamique ; (effet vasodilatateur et inotrope -)

ou

• Nicardipine (Loxen®) : 1 mg IVD/3min jusqu’à obtention de la pression désirée puis relai IVSE à 2 mg/h à augmenter par palier de 1 mg/h toute les 15 min en fonction de la tolérance hémodynamique.

• En cas de choc, contrôler la PAS entre 80 et 100 mmHg.

• Le Pantalon antichoc est posé de manière systématique, non gonflè. Son utilisation est difficile, bénéfique en cas de dissection abdominale mais délétère en cas de dissection thoracique.

 Surveillance

• Pression artérielle, fréquence cardiaque, scope, signes de choc
• Fréquence respiratoire, SpO2.
• Conscience, Glasgow, examens neurologiques rapprochés.

 Critères de transport non médicalisé

• aucun

 Critères d’admission en milieu chirurgical spécialisé

• dans tous les cas, toute suspicion de dissection aortique doit profiter d’une surveillance réanimatoire en milieu cardio-vasculaire chirurgical.

 Stratégie d’orientation hospitalière

 Références

• Diagnosis and management of aortic dissection. Recommendations of the Task Force on Aortic Dissection, European Society of Cardiology. R. Erbel et coll. Eur Heart J, 2001 ; 22, issue 18
• Poussée hypertensive de l’adulte : élévation tensionnelle sans souffrance viscérale immédiate et urgences hypertensives. Recommandations - AFSSAPS - Juin 2002
• Chirurgie des dissections aortiques ; Actualités de chirurgie vasculaire ; Kieffer, Fabiani, 2002.
• Coady, Rizzo, Hammond, J Thorac Cardiovasc Surg, 1997 ; 113 : 476-491.
• Hagan, Nienaber, Isselbacher ; IRAD ; JAMA 2000 ; 283 : 897-903.
• Vacheron A., Le Feuvre C., Di Matteo J., Cardiologie, 3ème édition Mars 1999, Expansion Scientifique publications.
• Braunwald E., Heart disease : a textbook of cardiovascular medicine. 5ème édition 1997, Editions W.B. Saunders, Philadelphie.