Crises d’asthme

 1) Tri

• Niveau 1

 2) Diagnostic

Facteurs de risque de gravité

• Hospitalisation < 1 an pour asthme, Réanimation pour AAG,

• ATCD de bronchospasme suraigu 

• Aggravation progressive > 24h 

• Augmentation de la consommation de Béta 2 ou de corticoïdes 

• Sevrage récent en corticoïdes
• Mauvaise observance du ttt,
• Consultations ou hospitalisations répétées malgré corticothérapie orale,
• Traitement de l’asthme par 3 médicaments ou plus,
• Contexte psycho-social difficile

Signes de gravité

• Impossibilité de parler - Agitation - troubles de la vigilance -Cyanose- Orthopnée - Sueurs profuses - Silence auscultatoire - Contractions SCM - Pauses respiratoires - Collapsus
• FR > 30, FC > 110, signes droits aigus (jugulaires), spO2 < 92%, I/E <1/4
• Acidose respiratoire, PaCO2 > 40, PaO2 < 60mm Hg
• DEP < 150 l/min (< 30% VTB) = Asthme Aigu Grave
• DEP 30 à 50 % VTB = Asthme sévère
• DEP > 50% = Asthme simple

 3) Bilan paraclinique

• GDS si sat < 92%
• Radio thorax (F+P) si crise sévère ou Signes d’infection
• A discuter si signes de gravité ou d’infection ou hospitalisation prévisible :
• NFS, ionogramme, urée, créat, CRP
• ECG
• hémocultures si fièvre ou hypothermie, ECBC ++
• Antigène légionnelle, Antigène soluble pneumocoque

 4) Traitement

- Oxygénothérapie

• par masque à haute concentration 12 l/min en attendant la nébulisation
• par sonde nasale (12 l/min) en complément de la nébulisation en cas d’hypoxémie réfractaire

- Broncho-dilatateur

• aérosol BRICANYL 5 mg/5ml (sous 6 à 8 l/min d’O2) à renouveler toutes les 15 à 20 min en l’absence d’amélioration
• intérêt de la voie IV en cas de gravité extrême (0,25 à 0,5 mg IV lent) et relai éventuel PSE (1 à 2 mg/h et max 5mg/h)

- Anticholinergiques réservés à l’AAG ou sévère (DEP < 50% VTB)

• aérosol ATROVENT 0.5 mg/5ml (associé au Bricanyl) à renouveler toutes les 15 à 20 min en l’absence d’amélioration. Ne pas renouveler la nébulisation plus de trois fois.

- Corticothérapie IV ou orale

• 1 à 2 mg/kg/jour d’équivalent méthyl-prednisolone.

- Sulfate de Magnésium (amp de 1,5 G)

• Pour crise avec DEP < 30% ou résistante au ttt initial bien conduit
• 1 ampoule sur 20 min IVL

- En l’absence d’amélioration

• poursuivre les nébulisations, la surveillance des constantes toutes les 15 minutes
• Augmenter la FiO2 (sonde nasale O2) si SpO2 < 92 %
• associer salbutamol IV 1 à 2 mg/h à augmenter par paliers de 0,5 à 1 mg en fonction de la réponse et de la tolérance hémodynamique
• Le recours à l’adrénaline est logique en cas de hautes doses de salbu IV (5 mg/h), d’hypotension majeure, d’arrêt cardiaque.
• L’intubation est indiquée en cas de faillite majeure de la mécanique ventilatoire (coma, pauses ventilatoires, convulsion, arrêt circulatoire)

 5) Critères de non Admission

• DEP > 70% théorique
• Majoration du traitement de fond : Corticoïdes inhalés, Corticoïdes po (0.5 mg/kg 10j)
• Traitement d’une surinfection bronchique associée
• Surveillance du DEP ++
• Informer le patient sur la CAT à domicile (consultation, hôpital, SAMU…)
• RDV avec pneumologue habituel ou RV HDJ de pneumo (poste 8465/8444) ou CD (poste 8210)
• La sortie est confirmée par l’avis pneumo
• Informer le patient sur la CAT à domicile (fonction du DEP : consultation, hôpital, appel SAMU…)

 6) Critères d’admission en USR ou Pneumologie

• Dans tous les cas où le transfert en réanimation n’est pas indiqué (évolution favorable lors des bilans toutes les 15-20 minutes)
• Réévaluation toutes les 4 heures (USR tant que surveillance régulière sinon pneumologie)

 7) Critères d’amission en réanimation (après appel du réa au 6000)

• Aggravation
• Absence de réponse franche et durable (20 min)
• Fatigue, confusion, troubles de la conscience
• Dyspnée sévère ne répondant pas au TTT initié en urgence
• Persistance ou aggravation de l’hypoxémie en dépit de l’apport d’O2 supplémentaire
• Acidose respiratoire, PaCO2 > 50 mm Hg

 7) Références

• Révision de la 3ème conférence de consensus en réanimation et médecine d’urgence de 1988 : Prise en charge des crises d’asthme aigues ou graves. Reanimation 2002 ;11:11-9
• British guideline on the management of asthma 2008. British Thoracic Society.
• Global initiative for asthma 2008( http://www.ginasthma.com/)

 8) INFORMATION DU PATIENT

• Télécharger le document d’information des patients de l’ANAES : Mieux vivre avec votre asthme