Crise d’asthme aux urgences

 Messages importants

• La gravité initiale et les décisions concernant l’orientation du patient sont pour une large part basées sur le DEP(qui s’exprime en % par rapport à la théorique) ou au DEP optimal si celui ci est connu du patient .
  

• DEP > 50 % crise modérée, DEP entre 30 et 50 % crise sévère, DEP < 30 % ou < 150 l/mn (asthme aigu grave : AAG).
  
• La notion d’asthmatique à risque peut influer sur la décision d’orientation (ATCD d’hospitalisation en réanimation, de pneumothorax ou de pneumomédiastin ; corticothérapie récente ; variabilité du DEP ; instabilité psychologique ; mauvaise observance ; intolérance a l’aspirine).
  
• Une corticothérapie de quelques jours est toujours de règle après un passage aux urgences pour crise d’asthme. Rechercher un allergène déclenchant en pensant aux causes médicamenteuses (aspirine, AINS, Béta-bloquants y compris en collyre).
  
• L’asthme d’apparition tardive chez le sujet âgé existe mais l’asthme cardiaque est beaucoup plus fréquent.
  

 1. Appel téléphonique

Réponse par le senior :

• Conseiller d’appeler le 15 même en l’absence de signe de gravité.
• Conseiller la prise renouvelée de Béta2+ en attendant l’arrivée des secours.

 2. Tri IAO

• Niveau 1 : Critères habituels de tri 1 avec en particulier : Cyanose, FR>30/mn, sueurs, tirage, parole quasi impossible, FC>120, TAS<90, agitation…
  
• Niveau 2 : autres cas (installation immédiate en box).
  

  3. Dans le box

• Niveau 1 : prise en charge au box de déchocage.
  
• Niveau 2 : prise en charge en box.
  

 4. Unité de Surveillance Rapprochée

 5. Unité d’observation

• Crise peu sévère. Retour à domicile possible après 2 ou 3 aérosols en fonction de l’évolution du DEP.
  
• Une surveillance et une sortie a partir des box est également possible dans certains cas (par exemple la nuit).
  

 6. Orientation du patient

• Admission en réa : si critères de gravité initiaux et/ou évolution défavorable sous ttt.
  
• Admission en pneumologie : En règle patient admis pour AAG et récusé par la réa ; DEP < 60 % après 3 ou 6 aérosols ; femme enceinte, asthmatiques à risque le plus souvent.
  
• Retour à domicile : Au bout de 2 h si DEP > 60 % le retour au domicile peut être envisagé mais une surveillance de 3-4h après l’admission au SAU est requise. Si DEP < 60 % poursuite des nébulisation au même rythme et refaire évaluation après 4 h (soit 6 aérosols) : si DEP > 60 % RAD.
  

• Une consultation dans les jours qui suivent le passage aux urgences est indispensable.
  
• Un minimum d’éducation (technique de prise des sprays, rôle des différents sprays, enquête allergénique) doit être assuré par le médecin urgentiste.
  
• Une ordonnance de sortie comprenant une corticothérapie à dose dégressive, un Béta2 mimétique inhalé en cas de crise et un tt de fond (corticothérapie inhalée).
  
• L’indication et l’adaptation de ce ttt de fond sera à réévaluer en externe par le pneumologue ou le MT.

 8. Bibliographie

• Salmeron S et al, Asthma severity and adequacy of management in accident and emergency departments in France. Lancet 2001 358 :629-35.
• British guidelines on asthma management, review and position statement. Thorax 1997 ; 48 S1-S21.
• Edmond SD et al. Effect of an emergency department asthma program on acute asthma care. Ann Emerg Med. 1999 ; 34 321-25.

 Annexe 1 : DEP en fonction de l’age, la taille et le sexe

 Annexe 2 : Critères d’asthme aigu grave

 Annexe 3 : Définition de l’état de mal asthmatique