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Les articles présentés ont été sélectionnés par l’auteur et ne représentent pas l’exhaustivité des publications nationales et internationales.
Marqueurs Biologiques
Identification de l’origine cardiogénique de la dyspnée après 65 ans : le dosage du BNP est plus utile que celui du NT-proBNP (0.85 vs 0.80, P<.05). Dans cette étude prospective parisienne de 200 patients, les valeurs seuil sont de 250 pg/mL pour le BNP et de 1,50 pg/mL pour le NT-proBNP. Cette étude confirme que des valeurs plus élevées sont associées à une augmentation de la mortalité.
L’augmentation modérée de la cardiac-specific troponin I (cTni) avec une valeur cut-off à 0,1 ng/mL est un facteur prédictif indépendant de complications cardiovasculaires majeures et de mortalité quelqu’en soit la cause.
Le prohormone brain natriuretic peptide (NT-proBNP) est un meilleur marqueur prédictif de morbi-mortalité cardiovasculaire que la C-reactive protein (CRP) ou le rapport urinaire albumine/créatinine chez les patients agés. Un taux de NT-proBNP au dessus du 80eme percentile (cut-off) prédit une mortalité supérieure à 96 %. Le taux de CRP au dessus du 80eme percentile prédit une mortalité à 46 %. Le rapport urinaire albumine/créatinine au dessus du 80eme percentile prédit une mortalité à 88 %.
Le taux de N-terminal pro-B-type natriuretic peptide (NT-pro-BNP) est un marqueur pronostic de la mortalité du patient angineux stable, en dehors de tout épisode de syndrome coronaire aigu. Comparé aux patients à faible taux de NT-pro-BNP, les patients à taux élevé présentent une fraction d’éjection plus basse, une baisse de la clairance de la créatinine, des antécédents plus élevés d’infarctus myocardique, un angor symptomatique et un diabète.
Le BNP, marqueur précoce de l’IDM non ST. L’augmentation du taux de BNP est plus précoce que celui de la troponine et de la CPK MB. La sensibilité du taux initial de BNP à 100 pg/ml est plus grande que ceux e CPK et de tropo-I. Le dosage simultanée des CPK, troponine et BNP identifie 90% des IDM non ST. Lorsque ce triple dosage est négatif, la probabilité d’IDM est inférieure à 3%.
Heat shock protein 70 (Hsp70) : nouveau marqueur biologique précoce de la nécrose myocardique. Les taux d’Hsp70 sont directement liés à l’importance de la nécrose. L’Hsp70 est corrélé aux marqueurs de l’inflammation comme l’interleukine 6, l’interleukine 8 et la CRP. L’HSP aurait une place interressante dans la détection des réinfarctus dans les premiers jours post IDM.
L’ischémia-modified albumin (IMA) : nouveau marqueur de l’ischémie myocardique sensible pour le dianostic et à forte valeur prédictive négative. Associé à l’ECG et à la myoglobine (premier marqueur de la myonécrose), l’IMA permet le dépistage précoce de l’ischémie mocardique. Un algorithme de décision est proposé par les auteurs, particulièrement interressant pour les patients à risque faible ou intermédiaire.
Le taux de CRP est un facteur prédicitif indépendant de mortalité par cardiopathie ischémique. Chaque mg/dl d’augmentation majore le risque de mortalité de 26%. Les taux élevés de créatinine plasmatique sont également associés à une mortalité plus élevée. Il sera interressant d’étudier l’intérêt des anti-inflammatoires dans la protection de la cardiopathie ischémique…
La CRP est un indicateur comparable au LDL Cholestérol pour prédire le risque coronaire chez le patient coronarien. L’étude PROVE IT-TIMI 22 conclue à adapter le traitement par statines afin de maintenir une CRP à moins de de 2 ng/l et un LDL à moins de 70 mg/dl. Cette étude concerne une population à haut risque cardiovasculaire et il est trop tôt pour conclure que la réduction du taux de CRP serait bénéfique dans la population générale…
Syndrome coronaire aigu
Mise à jour US 2005 des recommandations de l’AHA 2002 destinées tout particulièrement aux médecins urgentistes pour la prise en charge de l’angor instable et du SCA non ST. Les médecins urgentistes doivent être des experts dans l’identification des patients avec un SCA. L’évaluation du profil de risque dicte la prise en charge diagnostique et thérapeutique. La rapidité de réalisation de l’ECG, le calcul du risque et le(s) dosage(s) de la troponine permettent de classer rapidement les patients en 3 niveaux de risque : faible, intermédiaire ou élevé. Pour chaque groupe une attitude est recommandée.
La morphine intraveineuse prescrite dans le traitement de la douleur thoracique du SCA non ST augmente la mortalité !!! Tels sont les résultats de l’analyse du registre CRUSADE. Les auteurs recommandent d’augmenter les doses de drivés nitrés avant d’avoir recours à la morphine. Le résultat de cette étude retrospective nécessite d’être confirmée par un essai randomisé. Cependant plusieurs études suggèrent que la morphine n’est pas le meilleur traitement antalgique, alors que les guidelines de l’ACC/AHA pour le SCA non ST placent la morphine en recommandation de niveau IC.
Recommandations de l’ESC sur les angioplasties coronaires percutanées.
• L’angioplastie primaire devrait être le traitement de choix des patients présentant un SCA avec ST+ dans un hôpital proposant un accès rapide à la table de coronarographie avec une équipe entraînée.
• Les patients présentant une contre-indication à la thrombolyse doivent être transférés sans délai vers la table de coronarographie, car seule l’angioplastie permetra une recanalisation salvatrice.
• En cas de choc cardiogénique, la coronarographie avec angioplastie ou pontage de sauvetage doivent être considérés sans délai.
• La supériorité de l’angioplastie sur la thrombolyse semble particulièrement nette dans l’intervalle de 3 à 12 heures séparant le début de la douleur et la prise en charge hospitalière.
• Plus le délai écoulé entre la douleur et le traitement de recanalisation est grand, plus les complications myocardiques majeures sont fréquentes.
• Dans le cas de la douleur vue dans les 3 premières heures, les deux stratégies (thrombolyse et angioplasties) semblent équivalentes en termes de réduction de la taille de la myonécrose et de mortalité. La thrombolyse est donc envisageable comme alternative à l’angioplastie si elle est réalisée dans les 3 premières heures suivant le début de la douleur du SCA ST+, mais au prix d’un risque de complications hémorragiques cérébrales plus élevées.
• L’ESC précise qu’il n’y a actuellement pas d’arguments suffisants pour recommander une angioplastie facilitée (thrombolyse puis angioplastie).
• L’angioplastie de sauvetage est recommandée en cas d’echec du traitement thrombolytique à la 45 - 60 ème minute suivant l’administration.
• En cas de SCA non ST, le risque des traitements anti plaquettes doit être considéré ; chez les patients à haut risque, le bénéfice de la coronarographie à moins de 48 heures est réel (niveau IA), le bénéfice de l’angiolastie immédiate (2,5heures) est de niveau IIaB…
The task force for Percutaneous Coronary Interventions of the ESC. European Heart Journal 2005
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Le TIMI risk score non ST est un bon outil. Le TIMI RS non ST est un indicateur de morbimortalité mais aussi d’identificatin des patients qui doivent bénéficier de l’administration d’HBPM ou d’inhibiteur des glycoprotéines IIb/IIIa.
Le clopidogrel administré 4 à 6 heures avant l’angioplastie réalisée à la phase aigue de l’IDM améliore son pronostic. Associé à l’aspirine et aux thrombolytiques, le clopidogrel diminue significativement les taux d’échec de la thrombolyse et minimise le risque de réocclusion sans augmentation significative du risque hémorragique. Serait-il supérieur aux anti GPIIbIIIA en terme de rapport efficacité risque ?
Angioplastie coronaire : pas d’argument pour refuser l’angioplastie parce qu’il s’agit d’une femme ! Comparées aux hommes, les femmes sont plus âgées, présentent plus de co morbidité et sont plus à risque de complications liées à l’angioplastie. Malgré ces facteurs, la mortalité à long terme n’est pas significativement différente entre les deux sexes.
Comparaison entre les sexes : la mortalité par infarctus plus élevée chez la femme serait liée à la disparité de prise en charge. Si les femmes ont accès à une qualité de soins identique aux hommes la survie est alors la même !
IDM pendant la grossesse : phénomène rare (1 pour 37 500 grossesses) mais l’incidence a augmenté ces 10 dernières années. La tendance semble être liée à l’augmentation de l’âge maternel, la préexistence d’un diabète et d’une HTA mais aussi aux troubles tensionnels liés à la grossesse. La population de parturientes présentant un IDM est plus âgée, multipare, et à risque de mortalité materno foetale.
Thérapeutiques combinées : la thrombolyse par monteplase, préalable à l’angioplastie coronaire est associée à une réduction importante de la morbidité durant les deux ans qui suivent la recanalisation La monteplase est un tissue-type plasminogen activator de deuxième génération qui ne modifie pas l’activité plasminogen activator inhibitor-1, facteur de réocclusion.
La prise en charge invasive des IDM chez les personnes âgées est rentable en termes de survie. La population ayant bénéficié d’une angioplastie dans les 30 jours suivant l’IDM présente une survie supérieure à 7 ans.
L’association du clopidogrel à l’aspirine améliore la morbi-mortalité des patients fibrinolysés à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde (STEMI) . L’association de plusieurs agents antiagrégants est proposée du fait d’une proportion importante de résistance à une mono thérapie. L’association clopidogrel - aspirine semble "effective and safe"
Supériorité de l’angioplastie comparée à la thrombolyse : Oui mais seulement si le délai "door to balloon" est inférieur à 90 minutes. Sinon la thrombolyse est le traitement de choix…
Le délai "door to balloon" inférieur à 90 minutes recommandé pour la réalisation de l’angioplastie primaire n’est une réalité que dans moins de 5 % des cas aux USA. La décision d’orienter le patient en salle de cathétérisme doit prendre en compte cette donnée. La médiane du temps "door to balloon" est à 180 minutes ! Les facteurs qui augmentent ce délai sont la présence de complications, l’absence de douleur, une prise en charge tardive après le début de la douleur, un ECG peu spécifique, une arrivée à l’hôpital en horaire de garde, la localisation en zone rurale…
SCA ST+ et antécédents d’AVC : arguments pour une stratégie interventionnelle précoce (cathétérisme coronaire) Cette population est à haut risque de récidive d’AVC, d’insuffisance cardiaque congestive, et de décès à 30 jours. Elle doit bénéficier des thérapeutiques invasives et des mesures visant à réduire la morbi-mortalité de l’IDM ST+.
Les patients présentant un SCA doivent être dirigés vers le centre hospitalier le plus proche, même s’il n’est pas équipé d’un plateau de cathétérisme cardiaque ! Tels sont les résultats de l’analyse du registre GRACE. La mortalité à 6 mois est en effet plus élevée dans le groupe admis d’emblée en salle de cathétérisme. La mortalité initiale est identique dans les deux groupes, après ajustement. Ces résultats suggèrent de mieux cibler les patients pouvant bénéficier de l’angioplastie primaire.
Stratégie interventionnelle et SCA non ST : Bien que controversée, la stratégie interventionnelle précoce (cathétérisme coronaire) améliore la qualité de vie du patient coronarien et diminue l’occurrence d’un angor réfractaire. Ces bénéfices doivent prendre en compte le coût économique et les risques cliniques du cathétérisme (Essai randomisé RITA-3).
Anti GpIIb/IIIa et angioplastie coronaire : facteurs de risque hémorragique et recommandations pour limiter le risque de saignement. L’intérêt des antagonistes des récepteurs aux anti GpIIb/IIIa dans la prévention des complications ischémiques pendant l’angioplastie coronaire a été établie dans plusieurs essais cliniques contrôlés. Les complications hémorragiques ne sont pas exceptionnelles. Quels sont les facteurs de risques spécifiques de ces complications ? Dans quelle mesure faut-il réduire les doses des autres traitements anticoagulants ?
ECG-rythmologie
Réduction de l’AC/FA en urgence : L’amiodarone et le sotalex ont une efficacité comparable dans la cardiopathie ischémique. Dans l’étude SAFE-T, 27% de réductions sont constatées avec l’amiodarone, 24% avec le sotalex.
Sulfate de Mg++ intraveineux et ralentissement de l’AC/FA en urgence. Associé aux traitements ralentisseurs, 40 mEq le sulfate de Mg++ IVL en 20 minutes rélayé par 20 mEq sur deux heures améliorent la réponse ventriculaire en deux heures et demi, dans 75 % des cas. Dans 10% des cas une hypoTA et une bradycardie ont été observés : le monitorage cardiopulmonaire est essentiel pendant l’administration de MgSO4.
L’augmentation de la durée du QRS marquerait-elle l’augmentation de la taille du VG ? La durée du QRS varie proportionnellement avec la masse du VG, la taille en fin de diastole, l’épaisseur des murs septaux et postérieurs. La durée du QRS est inversement proportionnelle à la fraction d’éjection VG…
La présence d’un QT anormal lors du diagnostic de diabète est un meilleur facteur prédictif de décès de cause cardiaque comparé à l’index de pression systolique « cheville-brachiale » et à la mesure de l’intervalle RR à l’inspiration profonde et au changement de position
Maladie thromboembolique
Prescription du traitement ambulatoire de la thrombose veineuse depuis le service des urgences. Une étude prospective de cohorte de 162 patients a étudié la récidive de la thrombose veineuse à 3 et 6 mois, les complications hémorragiques, les thrombocytopénies en début de traitement. Le traitement est "safe and secure" et satisfait les patients.
Toutes les thromboses veineuses ne se compliquent pas d’embolie pulmonaire. Les variables prédictives indépendantes associées à l’embolie pulmonaire sont : la thrombose proximale, les antécédents d’embolie pulmonaire, l’obésité avec IMC > 30 kg/m2, une pathologie respiratoire chronique, l’absence de traitement prophylactique anticoagulant.
Dépistage
Le rapport neutrophiles / lymphocytes à la NFS a une meilleur valeur prédictive de risque cardiovasculaire comparé à l’augmentation des leucocytes. L’augmentation des neutrophiles et la baisse des lymphocytes augmente le risque cardiovasculaire. Cet indicateur doit permettre de sélectionner les patients qui doivent bénéficier d’une approche plus aggresive dans la prévention du SCA et de l’AVC.
Le taux de leucocytes dans la NFS est un facteur prédictif indépendant de survenue d’événement cardiovasculaire et de mortalité chez la femme ménopausée. Le cut off est à 6 700 blancs, indépendamment du taux de CRP.
Prévention
Chez la femme, l’aspirine en prévention primaire réduit le risque d’AVC sans modifier le risque d’événement coronarien. Chez l’homme les précédentes études montraient un bénéfice pour le risque coronarien mais pas pour le risque d’AVC.
